Наскоро покрай казус на клиент свързан с внезапна загуба на близък човек потърсих статия за фазите на скръбта, която да пратя за информация по темата след като съм обяснил по време на сесията накратко за различните етапи. Учудващо не намерих статия сред първите 10тина излезли в гугъл по темата на български език, която да е достатъчно изчерпателна и тъй като изобщо не бях удовлетворен – реших да напиша такава, която смятам за достатъчно подробна и полезна.
Да загубиш близък човек (или животинка или дори предмет – например дома си) е много болезнено. Това важи и за очаквано/бъдещо дете – при спонтанни аборти (или дори планирани аборти) – нещо, което често се игнорира, въпреки че е загуба, свързано е с копнеж/желание и привързаност, които ще останат нереализирани. И все пак обаче загубата е нещо, което всеки ще преживее и изпита в даден момент от живота си. Затова е полезно да разбираме какво се случва, защо се случва и какво можем да направим, което ще опиша в тази статия. Някои хора се опитват да продължат сякаш нищо не е станало, което просто не е така – очевидно нещо голямо и важно е станало и следователно е нужна външна реорганизация и вътрешна реорганизация, защото нещата не са както преди и не е задължително да се нагласят от само себе си, но често хората не признават загубата и собствените си чувства и се опитват да продължат като булдозер през живота, въпреки собствените си чувства, което не е особено полезно и ефективно. Мъката/скръбта освен че е болезнена – също така има потенциала, когато бъде преработена да ни свърже още по-силно с любовта, смисъла и волята за живот (знам, че може да звучи невероятно, но съм го виждал в практиката си и в живота).
Какво е скръбта?
Скръбта е естествена човешка реакция на значима за нас загуба – някой или нещо, което сме обичали. Тя е емоционален и физиологичен процес на трансформиране на привързаността/свързаността с човека/обекта, който преминава през различни етапи, но не винаги в строг ред и не за всеки по еднакъв начин, но важното е да се знае, че има начало, времетраене и край – като всеки процес. Повечето хора скърбят при тежки/големи загуби на близки хора, а дори и спрямо животни или обекти/предмети, които са ни присърце – дом например. Това може да се случва с различна интензивност и продължителност. При загуба на близък човек се променя цялата ни връзка с живота, нещата в него и преживяванията ни – местата, които са ни носили радост сега могат да носят болка и дискомфорт, а също така и се чувстваме сякаш губим част от себе си.
Защо скърбим?
При загуба на близък човек (обикновено при смърт, но също и при раздяла) – имаме усещането, че губим част от себе си и това буквално е така, защото когато установяваме близка връзка и се свързваме силно и дълбоко с някого – буквално мозъкът ни се променя по множество начини и другият става част от нас и живота ни: мозъкът се реорганизира, така че концепцията за себе си се разширява и започва да включва и значимия друг човек (в някаква степен) и вследствие на това – при мисли за близкия човек се активират същите области като при мисли за себе си (особено в интимни/романтични отношения, родителство или друга дълбока връзка). Другият човек става изключително относителен за нас (и това има неврологично изражение в мозъка ни). Съответно при раздяла или загуба – се активират същите мозъчни зони като при физическа болка или абстиненция (има спад в допамина и окситоцина) и преживяваме загуба на част от стабилността (стабилната си регулация), тоест може да се каже, че се случва невробиологична дестабилизация в мозъка ни, чието емоционално отражение преживяваме. Казано по друг начин – скръбта е свързана с любовта и привързаността/свързаността. Скръбта е любов, която искаш да дадеш и/или получиш, но не можеш да го направиш на практика (защото човекът го няма), тоест любов, която не може да бъде външно изразена/материализирана или отреагирана в смисъл на въплътена – да се действа през нея външно.
Повечето хора включително и специалисти пропускат част от същината на скръбта – тя е мотивационно състояние – свързана е с копнеж (силно желание за някой или нещо) и опит да се достигне този някой/нещо, което много искаме. Мозъка и тялото влизат в активация, очакване и желание да се случи нещо, както и готовност за действие (да прегърнем човека, да си говорим с него/нея, да ни се усмихне и т.н.), но това не се случва, защото е извън обхвата ни и е недостижим и преживяваме крейвинг/копнеж, който не може да се задоволи/разреши на практика и това води до болка, тъга, мъка, печал. Основните активирани зони на мозъка при мъка/печал са свързани с крейвинга/копнежа, мотивацията и желанието, а също така и зони на мозъка свързани с физическа болка – са по-активни. Това не означава, че преживяването не може да се трансформира/промени, но за тази част в следващата статията.
От какво зависи силата и продължителността на скръбта?
Има много нюанси и променливи за процеса – контекста на загубата – дали загубата е очаквана или внезапна и неочаквана; дали е поради болест, стара възраст, инцидент или самоубийство; дали починалият е страдал преди това; близостта и силата на връзката, типът на връзката – ако живият е зависел от починалия; наличната подкрепа или липсата на такава; индивидуалните особености на живия човек като генерална устойчивост или неустойчивост и минали епизоди на тревожност, депресия, травматична история и т.н.; допълнителни стресори преди и след загубата.
Както написах по-горе – някои хора не си позволяват да скърбят и го избягват, което не им позволява да разрешат вътрешно емоционално ситуацията и да променят преживяването си, да променят връзката с обекта и ситуацията. От друга страна – други хора скърбят, страдат и преживяват болка, но са заседнали в това преживяване и не минават напред през различните етапи на скърбене и страданието им не се разрешава, не стигат до помиряване, приемане и продължаване напред, което също не е полезно и продуктивно. Изразяването на скръбта е важно и необходимо (независимо дали публично или лично насаме), но е нужно в дадем момент да се стигне до минаването през процеса и приемане/помиряване със случилото се или поне някакво придвижване в тази посока, иначе е безсмислено страдане.
Изключително важно е и какво е психоемоционалното и биологичното състояние на човека, когато се случи загубата – то определя дали ще влезе в усложнена/удължена/утежнена скръб (complex grief е английският термин, а преводът е мой). Това е състояние, при което естественият процес на скръбта се блокира, изкривява или фиксира, така че загубата не може да бъде интегрирана в психичния живот, а болката остава активна, непреработена и доминираща във времето. Един на десет човека (тоест 10% от хората преживели тежка загуба) преживяват скръб, която не се разрешава дълго време след загубата и бива дефинирана като усложнена/утежнена скръб (complex grief).
Усложнена/Удължена/Утежнена скръб (complex grief)
От какво зависи дали човек ще може да преодолее скръбта в течение на времето или ще има допълнителни затруднения и ще е в състояние на утежнена/усложнена скръб? От състоянието на нервната система и степента на присъствие на адреналин, норадреналин и допамин в периферията на организма (не в мозъка, тъй като там доста по-трудно се изследват, а в кръвта).
Хора, които влизат в скръбта с хронично повишена симпатикова активация (повишени адреналин, норадреналин и допамин в кръвта) – имат по-висок риск скръбта да е усложнена, което означава също и да има по-слаб терапевтичен ефект при психотерапия. Организмът остава задържан в режим на мобилизация и оцеляване (алармен режим) – на тревожно очакване и усещане, че нещо опасно и лошо ще се случи или че нещо не е довършено -> невъзможност за отпускане, невъзможност загубата да се преживява като минало събитие и се преживява като настояще, тоест скръбта не се трансформира в спомен, а остава постоянно активна реакция/преживяване.
Усложнената скръб може да се категоризира като нещо като стресово-травматично разстройство за разлика от обичайната/нормалната скръб като преобладаващата активация на симпатиковия дял на автономната нервна система е централен и поддържащ я механизъм.
Към това уравнение се прибавя и промяната в графика на освобождаване на кортизол – при хората преживяващи усложнена скръб има значителни пикове около 16:00 следобед и 21:00 вечерта, а вечерните увеличения са надежден маркер за тревожност и депресия (изследване Diurnal cortisol in Complicated and Non-Complicated Grief: Slope differences across the day).
Следователно за хора преживяващи такова състояние е важно да имат практики за намаляване на стресовия отговор и намаляване на освобождаването на адреналин и кортизол, така че да могат да излязат от това състояние и да се възстановят по-бързо. Такива практики използвам с повечето клиенти – с всички, които са по-тревожни, преживяват силен стрес, има налична дисрегулация на автономната нервна система или са травмирани. (изследване Catecholamine predictors of complicated grief treatment outcomes)
При хората преживяващи усложнената/утежнена скръб има и повишена активност в nucleus accumbens (част от системата за възнаграждения в мозъка), когато гледат снимки на починалия човек, което не се наблюдава при хората преживяващи нормалния процес на скърбене. Съответно това е невралния корелат на преживяването на тези хора за силен копнеж спрямо починалия човек. Мозъкът (веригите на привързаност) продължава да реагира на загубения човек така, сякаш той все още е тук (или дори свръхреагира) и не успява да „обнови“ вътрешния модел на привързаността спрямо реалността на загубата. При тези хора системите за привързаност и възнаграждение са по-силно функционално свързани и по-трудно се пренастройват след загуба. Следователно не може да се осъществи превключване от външна към вътрешна форма на връзка, тоест загубеният обект не се интегрира като вътрешно присъствие, а остава преживяван като търсен, отсъстващ (външно), което е много болезнено преживяване. Случва се нещо, което по принцип е нормално при привързаността, но не спира, не се трансформира и не се пренастройва спрямо загубата и липсата на човека или обекта. А желаното външно наличие на човека – ще остане завинаги извън обхвата ни и съответно е нужно да обновим връзката с него/нея, така че запазим вътрешната свързаност, но да отпадне желанието, копнежът и очакването за външно свързване (това ще бъде обяснено в статията-продължение). (изследване Craving love? Enduring grief activates brain’s reward center)
Има тестове за установяване дали става дума за удължена/утежнена скръб, които давам накрая на статията. А сега – етапите на скърбене при обичайния процес:
Кои са етапите на скръбта – фазите на скърбене?
Скръбта има множество фази, но не всеки преживява всички и не винаги това се случва в линейна последователност, тоест могат да се прескачат фази или дори никога не се минава през някои, но все пак човекът да достигне до приемане/помиряване на случилото се и да намери смисъл да продължи с живота си. Редът е нелинеен, защото този модел смесва защитни механизми (отричане) с когнитивни процеси (пазарене) с афекти/чувства/емоции (гняв, тъга). Това са реакции към загуба, които повечето хора проявяват, но няма задължителна реакция към загуба – скърбенето е индивидуално и може да има всякакви различия.
0) Нулевият първичен етап, който често се пропуска или обединява с отричането, въпреки че са различни – е този на шок, вцепенение/замръзване, дисоциация – човек губи обичайното усещане за себе си и света (дереализация и деперсонализация) – нереално като на сън, като на филм, сякаш не е реално/истинско, движи се и действа, но сякаш не го прави той, времето сякаш спира, не усеща нищо (обезчувствяване и усещане за празнота) и други подобни странни субективни преживявания, които са напълно нормални при екстремни обстоятелства каквато е загубата на близък човек. Това е остра реакция на нервната система, която е претрупана от събитието и не може да се справи/обработи случващото се все още. Съответно човек не може да се разплаче и обикновено не преживява никакви емоции в такова състояние (за което понякога бива упрекват от околните или се самообвинява защо не чувства тъга и т.н.), а това е разбираемо и в реда на нещата в този етап. Това може да продължи от минути/часове до седмици или дори месеци. Тази реакция е на нивото на нервната система (неврофизиологична реакция), а не (само) на психиката/когницията. Тя е по-ранна, по-автономна и по-неврофизиологична реакция от отричането и често се игнорира, а това може да попречи да разберем човекът, който ги преживява, а в терапевтичната работа – да бързаме с твърде много говорене и подканяне да сподели как се чувства, въпреки че в момента не чувства нищо и все още не може да почувства нищо. В този етап е полезно да се фокусираме в посока регулация на автономната нервна система, ритъм, рутина, заземяване, преживяване за безопасност и сигурност, така че да излезе от дисоциацията и замръзването и да започне да обработва емоционално случилото се. Повече за дисоциативните преживявания можете да прочетете ТУК.
Шокът е по-често срещан при внезапна загуба – катастрофа/инцидент, инфаркт/инсулт, убийство или друго трагично, неочаквано събитие. При очаквана загуба, например дълго боледуване или терминална диагноза – по-рядко има шок и по-често директно се отива към пазарене, гняв, тъга, мъка, вина. Същото важи и при раздели – при внезапна раздяла, например хората са обсъждали да живеят заедно или да имат семейство, но внезапно единият се отдръпва и прекратява нещата – това също е шоково заради неочакваността на събитието, докато ако дълго време нещата не са вървели – обикновено раздялата е очаквана и по-рядко има шок, а по-често директно гняв и/или тъга, мъка, вина.
1) отричане – отказ (поради невъзможност) да се приеме/повярва, че случилото се е случило. Това е защита, но не от истината, а от емоционалната тежест на истината, която може да е смазваща. Също така мозъкът продължава да предвижда/прогнозира/очаква присъствието и наличието на загубения/липсващия човек в познати, обичайни места и ситуации, което създава усещане за нереалност – „усещане сякаш ще се прибере или ще влезе всеки момент“, „чувам как прави Х или би ми казал У“. Това е свързано с начинът по който работи мозъкът (предиктивно кодиране), за което можете да прочетете повече ТУК, но това ниво вече е когнитивно.
2) пазарене – вътрешни преговори със себе си или с Бог/живота/съдбата – „ако бях направил еди какво си различно – тогава можеше/нямаше да се случи и той/тя щеше да бъде жив/добре“, „искам да върна времето назад и да го предотвратя“, „искам човекът да се върне и ще направя Х/У/Z като жертва/жест в замяна“ и други подобни свързани с илюзия за влияние/контрол.
Това е опит да се установи усещане за контрол спрямо нещо, което е (било) неконтролируемо (извън нашия контрол). Този етап често се слага на 3-то място след следващия (гнева), но моя опит (и логика) показва, че често идва преди гнева, защото е опит за установяване на контрол или илюзия за такъв, но когато тази илюзия се разпада -> се отива към гнева (който е резултат от неуспеха за контрол и преживяването на безсилие). Също така пазаренето е по-близо до отричането – опит да се убедим, че случилото се още не е окончателно и някак си можем да го променим.
3) гняв, яд, ярост, негодувание – който е насочен към обстоятелствата; другите хора, които не са преживели това и не им се е случило такова нещо; към Бог/живота/съдбата; понякога дори към загубения/починалия човек, защото това може да се преживява като изоставяне от живия.
Гневът е сигнал, че загубата (започва да) се осъзнава и може да е доста продуктивен, тъй като е състояние на силна мотивация. Тези чувства са реакция на/защита от подлежащите чувства на безсилие, безпомощност и/или несправедливост. Безсилието е една от най-трудните за преживяване емоции, а в случая на необратима загуба, която не позволява действие или поправка/корекция – е съвсем разбираема и очаквана, което не я прави по-лесна за преживяване…
Пазаренето и гнева са различни защитни реакции/отговори на нарастващото осъзнаване и преживяване за необратимостта на загубата. Гневът се насочва към намиране на „виновник“ (живота, някой човек, той/тя, Бог, съдбата, обществото и т.н.).
4) тъга (депресивна фаза) – това е етапът на дълбока тъга, липса на енергия и смисъл, което е естествен етап на процесът на скърбене. Скръбта и депресията си приличат – има припокриване в някой от симптомите (липса на апетит, влошен сън, плач), но са различни процеси (психологически и физиологично) – при скръбта няма ефекто от антидепресанти и съответно тук медикаментите не са ефективни, защото могат да възпрепятстват качественото преминаване през този (или други) етапи. Тук основния въпрос често е „Защо да живея вече, какъв е смисълът да продължавам, когато го няма Х или се случват такива ужасни неща“. Понякога се преживява и вина – вината на оцелелия или вина, че съм можел нещо да направя и нещата да се случат по различен начин.
5) приемане/помиряване – приемане на факта и интегрирането му вътре в нас и живота ни – не само когнитивно/мислено, но и емоционално-преживелищно – че загубата е окончателна и не подлежи на промяна, но че всичко е/ще бъде наред и животът продължава, при което емоционалната болка намалява, а животът постепенно се реорганизира по нов начин или се връща към стария начин, въпреки липсващия човек.
6) намиране на смисъл – загубата не се забравя, но човекът се свързва с любовта вътре в него и спрямо отишлия си човек и преживява повече любов отколкото болка, преживява благодарност, че е имал/а възможност да има връзка с този човек и той/тя да е била част от живота му/ѝ, да е присъствал/а в него. Може да се ритуализира чрез ритуал, създаване на традиция, посвещаване в кауза свързана с човека или просто отдаване на почит по някакъв начин.
В следващата статия ще опиша процеса на приемане на /помиряване с загубата, преодоляване на скръбта и продължаване на живота, а сега малко тестове, които можете да използвате:
Тест за удължена/утежнена/усложнена скръб:
(ЛИНК) Тестове за степен/интензитет на копнеж след загуба (като има 3 варианта – при смърт; при раздяла/развод в романтични отношения и при преместване – носталгия по дома): за съжаление тук няма статистически данни, за да се прави точна интерпретация на резултата, но все пак следвайки логика стойности около 60 отразяват умерен копнеж, докато по-високи стойност предполагат по-интензивен (по-често и по-силно преживяван) копнеж, а по-ниски – по-нисък интензитет. Копнежът върви в комплект с усещането за загуба и липса и обикновено е по-интензивен (по-често и по-силно преживяван) при хора с усложнена/удължена скръб. Интензитета корелира с тежестта на усложнената/удължената скръб. Тези скали не измерват дали копнежът е „нормален“ или „патологичен“, а доколко той е интензивен и устойчив.
В следващата статия описвам ефективното преминаване през процеса на скръб, така че да променим преживяването и отношението си спрямо случилото се и очакванията си за напред и да се върнем към живота – ТУК.