Депресията е сред топ 3 на състоянията/заболяванията с най-негативна глобална тежест поради загубеният брой години вследствие на влошено здраве, неспособност/инвалидност и по-ранна смъртност. Броят на хората, които биха проявили депресия в даден момент от техния живот, е в рамките на 5-12 % от популацията във всеки един момент. Съответно тя засяга животът на милиони хора по света, както и на техните близки и на обществото като цяло (продуктивност и работоспособност, здравна система и т.н.). Всеки от нас е преживявал епизоди на потиснатост, липса на настроение, мотивация и желание за каквото и да е, НО клиничната депресия е хронично състояние, което може да трае месеци или дори години, при което човекът се чувства изтощен/изцеден; тъжен; демотивиран; отчаян – сякаш той/животът му няма стойност и смисъл; не може да преживява удоволствие – вече не го радват нещата, които преди са го радвали, нарушения на някои физиологични процеси (хранене, сън, либидо).
Краткосрочната потиснатост и депресивни симптоми може да бъде нормална реакция (както ще разберете в тази статия) на неприятни събития в живота – например загуба/смърт, раздяла и т.н., но става патологична, когато остане дълготрайно активна и не може да се излезе от нея с месеци или дори години.
След като в миналата статия сте се запознали с аргументите защо биохимичната теория за депресията като химичен дисбаланс не е достатъчно за обяснението ѝ, то сега ще споделя какво всъщност е депресията и защо се случва като предлагам унифициращ модел. Но първо: какви са другите изводи от миналата статия, която ви съветвам да прочетете, ако не сте (ТУК): че само невротрансмитерните нива не са достатъчни, за да се предизвикат депресивни симптоми, а евентуално те само могат да допринасят за това в контекст на уязвимост, тоест биохимичните промени могат да бъдат спусък (trigger), но няма как да са първопричина (това е възможно най-щедрата формулировка в полза на биохимията). През последните години се натрупват доказателства, които показват, че депресията е по-сложна и не може да бъде обяснена само чрез биохимичен дисбаланс, а включва и мрежовата активност, която може да поддържа симптомите на състоянието. В началото на посочената статия също така има и симптомите на депресия, за да не ги повтарям тук.
Съществува продължителен дебат относно ролята на биохимичния дисбаланс спрямо електрическата активност и мозъчните мрежи в развитието на депресията. Има доказателства за неврологични изменения и първоначални промени в електрическата активност в някои мозъчни мрежи, което сочи към взаимодействие между различни области като префронталната кора, амигдалата и стриатума, които играят роля в регулирането на емоциите и възнагражденията в мозъка. Тези промените в електрическата активност могат да доведат до неврално „зацикляне“ или повишено свързване на мозъчни области, което да поддържа депресивните симптоми (това ще бъде разгледано по-надолу). Биохимичният дисбаланс (ако изобщо съществува и ако изобщо е проблем, тоест евентуално само при уязвимите хора) – може да не е първичната причина, а по-скоро резултат от тези променени в мозъчните мрежи и електрическата им активност.
Ще се опитам да обобщя какво е депресията във всичките ѝ разновидности (тъй като съществуват поне няколко различни вида депресия, което ще бъде тема на бъдеща статия) като обединя теорията за депресията като пасивен отговор на оттегляне/отказване заедно с теорията за капана на ненаградеността (Non-Reward Attractor Theory of Depression) и как се съместяват в единна теория. По този начин се интегрират в едно биохимичните, психологическите, мрежовите (електрическите) и биологичните парадигми за депресията. Съответно обяснява защо изключително различни подходи могат да работят. За целта е желателно да сте чели статията – реакции при стрес, за да разберете по-пълно написаното (ТУК).
Какво е депресията и защо се случва?
Депресията и депресивните реакции и симптоми изначално/първоначално е и започва като отговор/реакция на поведенческо оттегляне (пасивен отговор на оттегляне и отказване, „fold“ response, което буквално означава свиване/сгъване, а терминът идва от покера, където обозначава отказване) обикновено вследствие на дългосрочно преживяване (или възприятие) за неуспех/липса на прогрес, невъзможност за справяне с предизвикателство, трудност, проблем или непостигане на цел, но този отговор може да се активира и при други обстоятелства и точно по тази причина има множество пътища към депресията.
Първо ще покрия класическият вариант (еволюционният замисъл), а след това ще разгледам и останалите варианти. Вероятно първоначалната идея е да се активира, когато другите реакции на стрес и справяне със заплахи и трудности (борба, бягство, замръзване) – не са дали резултат или е налично такова възприятие, че не са дали резултат (дори да не е така), тоест каквото и да сме опитвали дълго време няма ефект или ни се струва, че няма ефект. Когато преживяваме непреодолима безизходица (независимо дали е така или само го възприемаме така) или когато сме изхабили голямо количество енергия и усилия в даден проект/трудност – тогава е абсолютно рационално и логично в някакъв момент да спрем (да се откажем временно), за да запазим енергия, да се възстановим, да изчакаме по-благоприятно време и условия.
Можем да определим това като един (първи) път към стигането до депресия.
Животните също проявяват тази реакция при сходни условия като в техния случай се нарича поведенческа потиснатост, което е доста показателно и представлява пасивна защитна стратегия (за справяне). Това се случва в редица ситуации, които могат да се интерпретират като невъзможност за справяне, загуба, болка или продължителен стрес. Това поведение се разглежда като адаптивна реакция, но в някои случаи може да се превърне в хронично и тогава става неадаптивно и патологично (както и при хората, което ще коментирам по-надолу). Животните проявяват депресивни симптоми и поведение, когато:
– преживяват силен или хроничен стрес (природни бедствия, глад, студ, заплахи и т.н.), както и при загуба на контрол и безпомощност (например при заучената безпомощност) – когато са подложени на непредсказуеми и неконтролируеми неприятни стимули, при които нито бягството, нито борбата вършат работа -> пасивност, потискане на поведението на изследване, летаргия, социално отдръпване, намалена мотивация, забавени реакции, тоест по някое време спират да се опитват дори когато вече има възможност за действие. Това е адаптивно, докато трае периода на безсилие/несполука/бедствие, но ако продължава след това, когато вече има възможност за справяне – вече се превръща в дезадаптивно.
– при социалните видове: след загуба (смърт на близък индивид) -> скръб и скръбно поведение – отдръпване, инерция, отказ от хранене; при изолация или отхвърляне от групата или загуба на статус -> оттегляне, пасивност, липса на енергичност и т.н.
– вследствие на физическа травма или болест – при силна и хронична болка, инфекции или възпалителни процеси животните изпадат в нискоенергично, неактвино състояние – не се хранят, не се движат, спят повече, което отново е адаптивно – да се пести енергия и ресурси и да се възстанови. Това се нарича поведение при боледуване (sickness behavior) и се наблюдава и при хората и отново е адаптивно (докато трае болестта, а след това – вече не). Смята сем че е медиирано от възпалителни цитокини.
– при продължителни неуспехи – при многократни неуспешни опити за достигане на храна, партньор или по-висок статус (по-доминантна позиция в групата) – животните преминават в пасивна фаза на отказ/отказване от поведение.
Всичко това (когато е временно) представлява адаптивна стратегия за оцеляване, чиято цел е да спести енергия (когато усилията не дават резултат), защитна функция – да се предпази от бедствието или заплаха (включително друг по-силен индивид) и да се изчакат по-благоприятни обстоятелства, в които да се действа отново. А при болестта също – запазване на енергия, за да може тялото да пребори инфекцията и да се възстанови по-бързо. Еволюционно тази реакция е свързана с механизми като замръзване, хибернация и заучена безпомощност.
Същото се случва и при хората и неслучайно депресията се характеризира с понижена действена активност, потиснато настроение, нарушения на някои физиологични процеси (хранене, сън, сексуална активност) и промени в поведението в посока пасивност, летаргичност, липса на мотивация.
След като всичко това е ясно – вече не е учудващо, че симптомите на депресия и бърнаут са изключително подобни – депресията е близнак на бърнаута/прегарянето, тъй като той представлява същата реакция – когато дълго време сме полагали големи/прекомерни усилия (сме хабили гориво без да наливаме обратно достатъчно) – по някое време се изчерпваме (горивото свършва и превозното средство спира) и има нужда от дълга почивка/възстановяване, за да презаредим ресурсите (да налеем гориво обратно). И това е друг (втори) път към стигането до депресия – прогресивно изчерпване на ресурсите поради свръхразход в течение на години или дори десетилетие (поради прекалени изисквания на средата – стрес, грижи и отговорности; тревожност; претрениране и прочие).
Следователно депресията (и бърнаута) е еволюционно адаптивен, поведенчески отговор на временна капитулация (отказване, оттегляне) и минаване в защитен режим (спиране/намаляване на активността, оттегляне и съхранение на ресурсите). Това е защитен механизъм/реакция, който може да бъде полезен в определени контексти, но да се превърне в патологично състояние, ако остане активен твърде дълго, което ще бъде покрито във втората част на статията.
Кога се активира този режим?
Пътищата към влизането в депресията:
Този отговор може да се активира при някои от следните сценарии (като това може да стане не от първият път, а след дълго време борба и опити – на 10-тия, 30-тия опит и т.н.):
1) възприемани за непреодолими трудности и заплахи или силно неблагоприятни обстоятелства. Когато активното действие (борбата или бягството – fight-or-flight) не са възможни или са прекалено рискови и биха донесли повече вреди – мозъкът активира енергоспестяващ режим (оттегляне, отказване, „behavioral shutdown“, „fold response“).
Примери: Мъж е подложен на съдебна преса, финансов колапс и заплаха за загуба на жилището – няма нито реални решения, нито ресурси, и изпада в състояние на оттегляне, апатия и бездействие.
Жена, бягаща от дългогодишно домашно насилие, без работа и без подкрепа – умът ѝ „се предава“ временно, тъй като активността е възприемана като опасна или безсмислена.
2) продължителни неуспехи и загуби (включително в конкурентен план) – когато сме се борели дълго време с даден проблем, предизвикателство или противник, изчерпали сме много енергия, но въпреки всички усилия не сме успели. И понеже нервната ни система е умна – имаме механизъм за отказване, за да можем да се възстановим и да пренасочим усилията си към нещо друго (дейност, съперник, проект, задача), което евентуално да даде по-добър резултат.
Примери: Човек дълго време не успява в дадена дейност или някой състезател се е опитвал да победи друг, но не е успял (или дори многократно не е успял).
Студент се явява неуспешно на изпит трети пъти и губи увереност, мотивация и усещане за контрол над бъдещето си.
Хора, които дълго време са се опитвали да изградят бизнес или връзка, но са срещали само провали и откази – в един момент „превключват“ на отказване.
Ако въпреки всичко упорстваме – с времето тази точка може да се прелее към/да стигне до следващата:
3) продължителен свръхразход на енергията (стрес) – това вече беше обяснено, но все пак ще повторя – когато дълго време изразходваме прекалено много енергия (стрес, усилия, трудности, грижи и т.н.) без да се възстановяваме достатъчно, то рано или късно балансът отива на минус и резултатът е изчерпване (изтощение, чувство на изцеденост), а от там тялото влиза в енергоспестяващ режим (понижена активност и мотивация), тоест състояние на неврофизиологична и биохимична изцеденост.
Примери: Работещ родител, който съчетава две работи или самотен родител.
Грижата за няколко деца или едно дете със специални потребности, грижа за болен роднина, без реална възможност за почивка –> рано или късно настъпва прегаряне.
Човек, който се преработва, защото не може да поставя граници и да отказва задачи -> след дълго време по този начин започва да изпитва безчувственост, изтощение и цинизъм спрямо дейността.
4) болест – депресивните симптоми са типични при инфекции (включително при ваксини) вследствие на реакцията на имунната система (и възпаленията поради възпалителните цитокини) и дори си има термин – поведение при боледуване. Би трябвало да е очевидно каква е целта на това – да намалим активността си, да съхраняваме енергията си, за да може организмът да се пребори успешно и по-бързо с инфекцията.
За възпаленията в тялото и невровъзпаленията в мозъка – отдавна се знае, че играят важна роля и могат да имат причинно-следствена връзка с депресивните симптоми и/или да ги влошават, но съм имал депресивни клиенти, при които изследванията за възпалителни маркери показват перфектни резултати и няма прекомерни възпаления, така че и това не е задължително.
Примери: След грип с висока температура, човек изпитва силна умора, апатия и оттегляне в продължение на дни.
При Covid-19 или лаймска болест се наблюдават поствирусни депресивни симптоми – част от имунната реакция и невровъзпаленията.
5) при физически травми, наранявания и контузии и хронична болка (включително след операции) – тази точка може да се слее с предишната, но исках да е по-изчерпателно и диференцирано, но идеята е същата – нещо с тялото не е както трябва (болка, болест и т.н.) и логичната реакция е намаляване на активността и енергоспестяване за възстановяване/излекуване, а това което ги фасилитира е намаляването на чувствителността към положителни стимули (награди) и увеличаване на чувствителността към отрицателни, за да не „шаваме“ много-много.
Примери: Мъж след автомобилна катастрофа с травма на гърба – не може да се движи активно, изпитва постоянна болка -> настъпва оттегляне, липса на интерес, раздразнителност.
Жена след сърдечна операция изпада в депресивен епизод, свързан с физическото възстановяване, болка и нарушен хормонален баланс.
6) емоционални загуби (на близки хора включително поради раздяла/конфликт) и емоционална болка (включително вследствие на преживяно травматично събитие) – депресивните симптоми са част от болковия отговор не само при физическа болка, но и при емоционално – при емоционална болка независимо по каква причина (тъй като тя активира същите центрове на мозъка свързани с болката както и физическата болка). Съответно такива симптоми/състояние се наблюдава и при скръбта и скърбенето (отдръпване, инерция, отказ от хранене), но е възможно и при изолация, при отхвърляне от групата или предателство, загуба на статус и прочие, което също се преживява болезнено -> оттегляне, пасивност, липса на енергичност и т.н.
Примери: Човек се развежда и губи партньора си –> преживява продължително скърбене, оттегляне, безразличие към живота.
Подрастващ е публично унижен или отхвърлен от други връстници –> развива симптоми на социална тревожност, депресивно оттегляне и апатия.
7) хормонални проблеми – отново, когато нещо в организма ни не се случва както трябва (поради хормонални нарушения, които могат да имат различни причини – от дефицити на витамини и минерали, до липса на достатъчно светлина, движение, сън, небалансирано хранене, хроничен стрес или физиологично състояние като бременност и раждане, пубертет, менопауза, а дори и фази от месечния цикъл), то организмът възприема това като сигнал, че „вътрешната среда не е благоприятна за активно функциониране“. В отговор мозъкът намалява енергийния разход, потиска системи, свързани с активност, възнаграждения и изследване, а засилва усещането за умора, отпадналост, незаинтересованост – всичко това с цел съхраняване на ресурси/енергия и възстановяване на вътрешния баланс (хомеостаза). Това е отново адаптивна реакция, която обаче може да се хронифицира (в този случай ако физиологичният проблем не бъде адресиран).
Кортизолът може да повлияе невротрансмитерите в мозъка и функционирането им.
20% от хората с тежка депресия имат значително намаление на хормоните на щитовидната жлеза (тироидните) – по-често жени.
Някои жени в определени фази от цикъла преживяват депресивни симптоми, което със сигурност има преобладаващо хормонален произход/причина.
Също така жените в менопауза и след менопауза са по-податливи на тежка депресия.
Примери: Млада жена след раждане развива следродилна депресия – вследствие на рязката промяна в хормоните, нарушения сън поради грижата за бебето и липсата на подкрепа.
Мъж в средна възраст с хипотиреоидизъм – изпитва хронична умора, депресивно настроение, забавено мислене и липса на мотивация.
8) екзистенциална криза, липса на усещане за смисъл, любов, както и липса на път в живота или изобщо на надежда за по-добро бъдеще – дори и без драматични травми или загуби – понякога всекидневното натрупване на неудовлетворения, негодувания, скука, монотонност, липса на емоционална ангажираност и ценностова ангажираност – може да изчерпи мотивационната ни система. Умът/мозъкът си казва „сякаш не си струва усилието – по-добре да не се занимавам“, което е най-характерно за млади хора, които не са начертали планове за път; хора в криза на средната възраст; хора, които не усещат, че животът им има посока, смисъл или може да се подобри или не възприемат, че те могат да направят нещо по въпроса. Тази точка отчасти припокрива 1-вата – ситуация на безизходица -> преживяване на безнадеждност.
Примери: 27-годишен мъж, който има добра работа и стабилен доход, но не намира смисъл в това, което прави – развива „екзистенциална празнота“, апатия, анхедония.
Жена на 50, чиито деца са вече напуснали дома, партньорът е емоционално дистанциран, и тя преживява екзистенциално „рухване“ и усещане за безсмислие.
9) вътрешен конфликт – понякога депресията е израз на вътрешен конфликт, например между адаптация и автентичност/ценности, когато постоянно се съобразява със социални изисквания, роли, очаквания и отношения, но всъщност не живеят по начинът, по който им се иска отвътре, а друг вариант е – когато правят големи компромиси спрямо вътрешните си ценности в името на нещо друго (пари, удобство, одобрение и чужди очаквания и т.н.). Това може да се прояви и при външно „успешни“ хора, които изглеждат стабилни, но вътрешно са се уморили да живеят живот, който не е техният/това, което искат. Резултатът отново е депресия – като форма на „вътрешен саботаж“ или „крайна защита“ срещу фалшивата адаптация, но и като сигнал – за нужда от промяна.
Примери: Успешен адвокат, чиято кариера се гради на съревнование и агресия стратегия, но всъщност е чувствителен и емоционален човек –> развива депресия, защото живее неавтентично.
Млада жена, която живее според очакванията на родителите си (работа, семейство, поведение), но не следва собствения си път –> депресията се проявява като „саботаж“ спрямо този живот.
10. потисната агресия и автоагресивни тенденции и прояви – в психотерапевтичната практика от десетилетия се наблюдава, че при депресия в много случаи се наблюдава потисната агресия навън, което я кара да се насочи навътре към себе си (автоагресия) – под формата на прекомерни често ирационални критики и самообвинения, прекалени саможертви и себеотричане, както и самосаботиране/деструктивно поведение спрямо себе си (включително стоене в токсични връзки), а в крайните форми самонараняване и самоубийство, тоест гняв обърнат навътре към себе си.
Когато човек не намира начин да изрази своето несъгласие, недоволство, гняв, фрустрация или да се защити навън (независимо дали защото се чувства слаб/безсилен; поради възпитание да е „добър“, страх от конфликт или друго) – тези неизразени емоции и енергия се насочват навътре, което води до депресиране. Не е изненадващо, че ако постоянно има прекалена самокритика, обвинения тоест носене на вина, самопотискане, вредоносно поведение спрямо себе си – човек да се депресира от това.
Пример: Човек преживява несправедливост (на работа или във връзка), но не смее да отстоява себе си и позицията си и вместо това започва да изпитва апатия, себеомраза, самообвинения, губи мотивация и желание за живот.
11. вследствие на хронично неблагоприятни житейски обстоятелства и нефункционална среда („кофти живот“) – в този случай състоянието на депресия възниква като разумна и адаптивна реакция, когато животът на човек е структуриран, така че системно да генерира голямо количество стрес, неудовлетворение и липса на смисъл без достатъчна възможност за възстановяване или преживяване на свързване, радост, удоволствие, удовлетворение (накратко казано – когато „играта е нагласена против него“ – животът е структуриран, така че да изцежда, а не да подхранва). Например при токсична среда (семейна, социална, работа); живот в нищета – липса на пари, време, подкрепа, безопасност; липса на близки, подкрепящи отношения и интимност; принуда да се занимава с нещо, което не иска и други подобни.
В този случай със сигурност не може да се каже, че човекът е „болен“ в медицински смисъл, а реагира нормално на ненормалните/неблагоприятните условия.
Тази точка може да се разглежда като смесица от 2ра, 3та, 8ма и 9та.
Примери: Самотна майка с две деца, която живее на ръба на бедността, без сигурност или подкрепа –> изпитва хронична безнадеждност.
Мъж, който работи по 10-12 часа на ден в токсична среда, без време за личен живот, движение, сън или каквото и да е приятно – чувства се празен, без енергия и интерес към живота.
12. метаболитни дисфункции – тази точка може да се съвмести донякъде с точката за болест и хормоналните дисбаланс, защото във всеки от трите случая – процеси в тялото са компрометирани (макар и по различни причини и механизми), което повлиява нивата на енергия, а от там мотивация и активността. Но поради важността ѝ – предпочитам да я обособя в отделна самостоятелна. Все повече изследвания сочат, че депресивните симптоми могат да бъдат резултат от хронични, но често подценявани нарушения в енергийния метаболизъм – както на системно, така и на невронално ниво.
Нарушения във функционирането на митохондриите, инсулинова резистентност в различните ѝ степени (хиперинсулинемия, инсулинова резистентност, омазнен черен дроб, диабет тип 2), хронични възпаления, оксидативен стрес, хормонални и ензимни дефицити, както и нарушен глюкозен транспорт в мозъка – всички тези фактори могат да доведат до депресивни симптоми (намалена енергия, намалена мотивация, мозъчна мъгла и т.н.). Тоест поради метаболитни дисфункции се стига до нарушения в клетъчния и мозъчния енергиен метаболизъм и това се проявява като депресивни симптоми. И това е логично – когато енергийния обмен в тялото не работи добре – това се отразява на преживяването ни (емоции, усещания, мотивация), активността ни, мисленето ни.
13. (негативно) ментално предъвкване (руминиране) – при някои хора депресивните симптоми се развиват не вследствие на конкретни житейски събития, физиологични състояния или травми, а в резултат на хронично негативно мислене и предъвкване (руминация). Това е процес, при който умът продължително „предъвква“ определени теми – като неуспехи, страхове, вина, срам или безпомощност – без реална полза или изход като се създава усещане за безнадеждност и изчерпване. По този начин руминацията се превръща в активен механизъм за влизане и задържане в депресивно състояние – понякога дори в отсъствие на външни причини, тоест човекът се фокусира върху малки негативни неща, а пренебрегва големи положителни, убеждава се и се програмира, че нещата са зле и не както трябва (докато всъщност не са идеални, но са нормални или поне приемливи) и поддържа вътрешна негативна нагласа и представи. С времето това когнитивно блокиране ангажира мозъчни мрежи, свързани със самореферентното мислене и фокус към себе си (като Default Mode Network), които не могат да се „изключат“, дори при почивка.
Тя може да доведе до депресия, но може и да я поддържа (независимо от причината тоест и друго да я е задействало – руминирането да я поддържа). С времето може да създаде усещане за провал, безнадеждност и изтощение, което е изключително изкривено преживяване спрямо действителността и реалният живот на човека.
Менталното предъвкване е типично за хора с тревожно-депресивни състояния, перфекционизъм, свръхконтролиращи хора, хора с чувствителност към критика и неуспехи.
Тази точка също може да се слее с 2-рата точка или по-точно да представлява част от случаите – възприемани продължителни негативни представи (неуспехи/провали), но в този случаи става въпрос за възприемани такива (илюзорни или преувеличени поради свръхвисоко поставена летва), а не за реални.
14) Депресивен ефект има и нарушаването на циркадните ритми като това се случва най-често в наши дни чрез излагането на светлина и особено на ярка светлина през нощта (след полунощ или дори след 23:00 часа) като вследствие на това се нарушават циркадните ритми и сънят, което води до повишена активност на мозъчна структура наречена хабенула (habenula) която се активира при неуспех, загуба на награда или наказание и инхибира допаминовата система, която съответно намалява допамина в мозъка, увеличава се кортизола (поради нарушения и намален сън) и съответно води до потиснатост, понижено настроение, липса на мотивация и пасивност. И това може да се случва дори и при тъмна стая, но при гледане на много ярки екрани през нощта.
Епизоди на силен стрес и депресия:
Колкото по-голям брой епизоди на продължителен стрес (което на практика означава тревожност, симптоми на тревожност) и с по-дълга продължителност са тези епизоди – толкова повече се увеличава рискът за депресия. Няма точно магическо число на бройка или продължителност, но все пак ето някои ориентири: две или повече сериозни събития в рамките на една година, особено ако са преживени като непреодолими; над 4 епизода в рамките на живота; комбинация на хроничен стрес (например бедност, болест, проблемна връзка) + остър стрес (като загуба, раздяла, уволнение) води до рязък скок в риска от депресивен епизод.
Очевидно колкото по-гъсто се случват тези епизоди – толкова повече се увеличава рискът.
Примерите за такива епизоди включват раздяла/развод, изневяра, конфликти с близки, болезнена самота; уволнение или дълготрайна безработица, фалит или финансови проблеми; здравословни проблеми; насилие, катастрофа, нападение, кражба; смърт на близък човек; токсични връзки; грижа за болен човек и други.
Това е нещо, което психотерапевтите отдавна знаят – колкото повече и по-дълго поддържани стрес и тревожност – толкова по-голям риск от депресивни симптоми, тоест един от най-честите пътища към депресията е дългогодишно поддържаната (нерешена) тревожност. Това включва множество от изброените точки/тригъри/пътеки – всъщност повечето от тях – т.1, т.2, т.3, т.6, т.8, т.9, т.13.
Със сигурност могат да се измислят още пътища, които са микс от няколко – болест (4) + нефункционален живот (10); продължителни неуспехи (2) + изчерпване на ресурсите (3); емоционална болка/травма или загуба (6) + хормонален проблем (7); черта невротизъм + метаболитни дисфункции, което разбира се е възможно и тук влиза многофакторния модел за депресията, но смята, че покривам всичко основно, което заслужава внимание, а съчетанията и взаимодействията е очевидно, че могат да присъстват.
Във всеки случай, независимо от пътят – дестинацията е сходна, защото организмът реагира по сходен начин – от една страна се увеличава преживяването на негативни емоции (повече тревожност и депресия), а от друга страна намалява чувствителността към възнаграждения и съответно преживяването на положителни емоции (мотивация, радост, удоволствие), защото това са 2 отделни, различни системи (на положителните и на негативните емоции). Това резултира в намаляване на физическата активност и мотивация, чиято цел е предпазване от допълнителни загуби, възстановяване на ресурсите или съхраняване на енергия и изчакване на по-благоприятни условия или възстановяване в случая на боледуване, контузия или след операция; както и сигнал, че нещо не е както трябва в организма (телесно, например хормонално или психологически – автентичен живот, функционална среда), но може да е и нормална част от процес на скърбене.
Накратко, но не напълно изчерпателно може да се каже, че депресията може да се разбира като заседнало състояние на замръзване и/или оттегляне (особено при хронични ситуации на безизходица като продължително потискане, травматично детство, невъзможност за промяна и т.н.). Това обяснение за е подкрепено от еволюционни, невробиологични и психологически теории и данни и поставя депресията по-близо до мотивационните и невронни/мрежови теории за депресията, отколкото до биохимичната хипотеза.
Тази рамка позволява да се интегрират всички установени, ключови фактори в и основни модели/парадигми/теории за депресията:
– биологичните фактори (биологичен модел) – инфекции и поствирусни състояния; хронична физическа болка; възпаления и невровъзпаления; хормонални дисбаланси следствие от раждане, пубертет, менопауза и други; генетика/фамилна обремененост;
– психологическите фактори (продължителен неуспех в значима сфера; изтощение/бърнаут; загуба на усещане за контрол или посока; непреработена травма; маладаптивни когнитивни схеми (негативни базисни вярвания за света и себе си, тоест ниска самооценка и други) – когнитивно поведенчески модел, психодинамична парадигма, модел на заучената безпомощност;
– социални фактори (изолация, липса на подкрепа, токсични отношения, отхвърляния) – социален модел;
– екзистенциални/духовни – загуба на идентичност; липса на усещане за смисъл и любов; липса на посока в живота и планове/цели; безизходица – екзистенциална/трансперсонална парадигма;
– модел на динамичните системи;
Различните фактори са компоненти/пускови механизми (trigger-и), които могат да въвличат различни системи в организма и да допринасят с различна тежест – при един ще е предимно хормонален проблем, при друг мрежово-мозъчен, а при трети житейската му ситуация, но конвергират/съединяват се в общо състояние. Най-често има повече от един наличен компонент/допринасящ фактор, тоест множество фактори и е нужно да се работи по всеки от тях, за да се увеличи максимално шанса за излизане от състояние на депресия. Това дава обяснение защо хора с изключително различни житейски ситуации, биология, навици, социална среда, психика – стигат до общо/сходно състояние, както и защо различни подходи за лечение работят (психотерапия; медикаменти; транскраниална магнитна стимулация; дълбока мозъчна стимулация; промяна на режима – сън, диета, спорт; халюциногени; арт терапия; промяна на средата и т.н.) – защото всеки от тях се грижи за различен компонент, който допринася за състоянието, но за да е ефективно е нужно да се работи по най-важните компоненти. Но дори и тази картина е непълна, тъй като има и друга важна променлива за разбирането на оставането в състояние на депресия, която ще бъде покрита в следващата част.
Преплитане на психика, неврофизиология и биохимия, социални и екзистенциални фактори
Чудех се дали до подредя точките по друг начин в последователност по категории, например предимно психологически, предимно биологични, предимно социални, екзистенциални и т.н., но истината е, че това разделение е илюзорно/повърхностно, тъй като неуспехи се отразяват както на психиката ни, така и на биологията и биохимията ни (нива на хормони и невротрансмитери) като същото важи и за екзистенциалните кризи, социалната изолация или отхвърляне и негативните себеотносни вярвания (психика); но и от друга страна биологичните процеси и неврофизиологичните процеси влияят на възприятията и социалното ни поведение, така че са неотделими едно от друго, а в терапевтичната практика, когато се работи с конкретен човек може да се види какво е взаимодействието и причинно-следствената връзка и кое е първично, кое вторично, по кое е приоритетно да се работи и т.н., така че може да се персонализира в конкретен случай, но не може да се даде универсално обобщение.
Важното е, че всички те при определени обстоятелства могат да доведат до такава реакция на отказване и оттегляне.
Но щом това представлява адаптивен отговор, който се предполага да е временен – как тогава хората понякога остават в това състояние с месеци и години наред, което не е адаптивно?
Това ще бъде разгледано подробно във втората част, за да не става прекалено дълга статия.
Още един ключов елемент-парче от пъзела (обещавам последен): наличието на развитийна уязвимост в резултат от липса на афективна регулация (неразвита такава в ранна възраст)
Развитийна уязвимост следствие от липса на афективна регулация
Когато още в ранното детство (особено в първите 2-3 години) липсва достатъчно чувствителен възрастен (най-често майката), който да помага достатъчно често на детето да регулира чувствата и емоциите си – не се развиват оптимално невронните системи, които отговарят за саморегулацията, устойчивостта и изграждането на емоционална стабилност. Това оставя човека уязвим – не само към дисрегулация, но и към ниска самооценка, безсилие и срив в мотивационната система дори при сравнително „нормални“ предизвикателства в живота.
Механизмът по който това се случва е неразвития регулаторен апарат на афектите (чувствата и емоциите), който се намира в дясната хемисфера на мозъка, което прави човекът нетолерантен, тоест много чувствителен към стрес и негативни преживявания, което означава, че често преживява негативни чувства и е по-вероятно да реагира със замръзване и оттегляне, тоест по-лесно влиза в депресивно състояние и по-трудно излиза от него поради липсата на умения за адаптивно справяне и устойчивост.
Може да се каже, че степента на способност за афективна регулация или липсата ѝ е фактор, който модифицира прага за влизане в депресия (да е по-висок, тоест по-трудно да се влиза в депресия при добра афективна регулация на негативните преживявания или да е по-нисък, тоест по-лесно да се влиза в депресия при липса на афективна регулация). Например при човек със сигурна привързаност и развива афективна регулация – един или няколко епизода на провал могат да до доведат до временен спад на настроението (няколко дни), но не и до депресия. От друга страна при човек, който като дете е бил емоционално неглижиран от родителя и не е развил добра афективна регулация (или още повече ако не само че родителят не е бил източник на спокойствие, сигурност и успокоение, а източник на стрес, страх, вина и т.н.) – не се изгражда стабилна вътрешна основа и същият стимул може да доведе до сриване и влизане в депресивен епизод.
От тази перспектива депресията може да се концептуализира като авариен режим на саморегулация, който възниква при липса на външна ко-регулация (рано в живота в бебешкия и детския период) или в настоящето поради липсата на способност за вътрешна регулация при изчерпване на вътрешните ресурси, които не са големи в тези случаи и невъзможност за действие (тъй като това не е било развито поради липса на емоционално достъпен, обгрижващ родител във формиращите години – както ако едно малко дете не бива стимулирано и подкрепяно да се учи и упражнява да ходи или да говори – може никога да не се научи да го прави). Тоест защитен механизъм на психиката и организма, който обаче при хронифициране води до още повече обезсилване, изолация и поддържане на цикъла на страдание.
От гледната точка на тази призма – самоубийството, а също дисоциацията, автоагресията, злоупотребата със субстанции – са крайна форма на саморегулация на негативни емоции, при което човекът поради неспособността да се справи (урегулира, намали, трансформира) с болезнените чувства, които преживява нито да ги понесе -> стига до крайния действия, за да намери някакво решение. Когато в ранна възраст няма външен интерактивен регулатор на преживяванията (обгрижващ, всеотдаен, емоционално присъстващ и стабилен/адекватен родител), то в психиката не се оформя тази способност и тогава се прибягва до споменатите неадаптивни начини, но когато няма алтернативи – те са най-доброто, с което разполага човека (докато не усвои други, което се случва в психотерапията, когато е успешна).
Унаследяемост на депресията:
Унаследяемостта на тежката депресия е около 40%, докато останалите 60% са свързани с негенетични фактори – среда, социални фактори и индивидуални преживявания. Следователно има генетична предиспозиция, но тя е слаба. Ако един еднояйчен близнак има депресия – има 40-50% вероятност и другия да развие; при двуяйчни близнаци, ако единият е с депресия -> 20-25% шанс другият да развие, при сиблинги не-близнаци – 15-25%, а при полусиблинги – 10%.
Следователно досега се очертава следния модел (който ще бъде надграден и финализиран в следващата втора част на статията): уязвимост + тригер (един от 14-те изброени сценария) + неуспешна регулация -> депресивен отговор/реакция, а как се стига до оставане в капан в нея ще опиша в продължението.
Накратко казано различни пътища – физиологични, психологически, социални или развитийни – водят до една и сходна дестинация (депресивно състояние), което представлява енергоспестяващ, пасивен, самоподдържащ режим на нервната система, в който мозъкът се отказва от активност, възнаграждение и свързване, за да се защити, а тази теория за афективната регулация показва как ранните отношения и липса на достатъчно внимание и спомагане на детето да регулира преживяванията си – могат да оформят/програмират нервната система да преминава към този енергоспестяващ, пасивен режим много по-лесно и/или да остава в него за по-дълго време. По този начин можем да съвместим в една рамка чисто биологичната депресия заедно с останалите пътища към депресията.
В следващата статия ще стане ясно как и защо се остава в това състояние, въпреки че се предполага, то да е временна адаптивна реакция при определени обстоятелства – ТУК.