След като в миналите статии стана ясно, че биохимичната хипотеза за депресията като дефицит на биохимични съединения не е достатъчна, за да обясни случващото се, а ако има биохимичен спад изобщо – той може да е вторичен (вследствие на мрежови дисфункции в мозъка) и е релевантен само при наличие на уязвимост към депресия, но не и при останалите хора (може да прочетете повече за всичко това ТУК); а също и че има много пътища към депресията (изброени в предната статия ТУК), но дестинацията е сходна, тъй като организмът реагира по сходен начин и от една страна се увеличава преживяването на негативни емоции (повече тревожност и депресия), а от друга страна намалява чувствителността към възнаграждения и съответно преживяването на положителни емоции (мотивация, радост, удоволствие), защото това са 2 отделни, различни системи (на положителните и на негативните емоции).
Първоначалното влизане в депресивно състояние се случва по описаните причини и механизъм (в предната статия ТУК), но се предполага да е временно. Депресията представлява еволюционно адаптивен, поведенчески отговор на временна капитулация (отказване, оттегляне) и минаване в защитен режим (спиране/намаляване на активността, оттегляне и съхранение на ресурсите), тоест защитен механизъм, който може да бъде полезен в определени контексти, но да се превърне в патологично състояние, ако остане активен твърде дълго. Независимо от начинът/причината, по която се стига до него, това състояние включва загуба на мотивация и интерес (анхедония); потиснато настроение – чувства на тъга, безнадеждност и празнота; промени в съня, апетита и себевъзприятието; физиологично (психомоторно) забавяне, понижена активност; умора/изтощеност. Но хронифицирането, тоест оставането и зациклянето перманентно в това състояние е отделен процес/механизъм, който ще разгледам в тази статия.
Кога, защо и как тази реакция се превръща в капан? – как мозъкът остава зациклил в това устойчиво състояние на липса на чувствителност към възнаграждения и удоволствени стимули и повишена чувствителност към негативни емоции (основно тревожност/страх и чувствата свързани с депресия – вина, отчаяние, безнадеждност и прочие).
Кога този механизъм на отказване се превръща в „капан“ и е маладаптивен?
Кога депресивната реакция се превръща в неадаптивен капан?
Когато мозъкът погрешно интерпретира ситуацията като непреодолима, въпреки че има възможни решения.
Когато външният тригър изчезне, но въпреки това веригите в мозъка останат активирани (неврална „инерция“).
Когато липсва социална подкрепа, която да помогне на мозъка да даде сигнал за безопасност и да излезе от този режим.
Когато руминирането (мисловното предъвкване) поддържа този режим като затворен цикъл, въпреки че няма непосредствена заплаха/опасност/предизвикателство или то е преодолимо, или изкривява представите ни в много по-негативна посока от реалността.
Но най-вече когато едно състояние се поддържа дълго време и самото то влияе на динамичната система и я променя, така че то да се установи като устойчиво, стабилно, дълготрайно състояние (атрактор, атракторно състояние). Тук идва втората половина от обяснението – втората теория, която обединявам с тази от предишната статия – теорията за капана на ненаградеността (Non-Reward Attractor Theory of Depression).
Теорията за капана на ненаградеността
Теорията за капана на ненаградеността (Non-Reward Attractor Theory of Depression, теория за зацикляне в състояние на липса на възнаграждения) е сравнително нова концепция, която обяснява оставането в депресия (тъй като влизането в депресия вече беше разгледано в предната част и обобщението тук – че може да е адаптивен отговор временно, но се предполага да се излезе от това състояние). Тя концептуализира депресията като самоподдържащо (или дори самоподсилващо се) състояние на мозъка и това затруднява излизането от състоянието след като веднъж се е установило. Идеята е, че независимо как е започнало дадено състояние – при достатъчно дълга продължителност и подходящи условия – то се установява трайно, става стабилно, устойчиво и труднообратимо (зацикля се в него).
Това може да звучи странно, но е абсолютно логично, защото мозъкът функционира като динамична система, която търси стабилност и предсказуемост и следователно има склонност да се установява в стабилни модели на активност (атрактори, стабилни, устойчиви и труднообратими състояния) дори когато това означава стабилност в едно неадаптивно или дори патологично състояние. Ако дадено състояние – като понижена чувствителност към възнаграждение, социално отдръпване, ниска мотивация и хронично негативно фокусиране – се повтаря и поддържа достатъчно дълго, мозъчните вериги, свързани с него, се укрепват чрез механизмите на невропластичността.
Така се оформя т.нар. атракторно състояние (Attractor state, стабилно състояние на зацикляне) – мозъчна и поведенческа конфигурация, в която системата попада и остава, подобно на топка, която е заклещена или е попаднала в яма/капан. И тъй като системата е в това „енергийно дъно“, тя изисква значителен тласък (вътрешен или външен), за да се измъкне оттам – нещо като „рестартиране“. Това обяснява защо някои хора остават в депресивно състояние дори след като първоначалните стресори са изчезнали и защо в по-тежки случаи е изключително трудно да се излезе от това състояние.
Следователно при депресия мозъкът се „заклещва“ в състояние на ненаграденост, което затруднява изпитването на удоволствие и мотивация, при което спира да търси нови преживявания, избягва контакт със средата, не реагира на положителни стимули и избягват приятни и ангажиращи дейности, което поддържа или допълнително засилва състоянието на не-награденост. Това води до самоподсилваща се спирала надолу (downward spiral), а в известен смисъл може да се каже и самоизпълняващо се пророчество (въпреки че не е напълно точно описание в този случай), в която поведението, емоциите, мотивацията и вниманието работят заедно, за да поддържат състоянието на липса на възнаграждение (и преживяване на негативни емоции, тъй като това е другата страна на монетата на депресията). И с времето системата се установява в стабилно състояние на пасивност, потиснатост, негативен афект и липса на положителни емоции (състояние атрактор), а излизането от него става прогресивно все по-трудно.
Тази теория бива подкрепена от модерните невронаучни данни от невроизобразителни методи, които установяват че при депресия (при повечето хора) има „зацикляне“ в някои основни мрежи в мозъка свързани с няколко зони всяка – например модел на повишена активност (при втората изброена надолу) или патерн/модел на понижена активност (например четвъртата изброена надолу).
Мозъкът работи на база предвиждания за бъдещето и според тях регулира нашите възприятия, поведение и емоции ((повече за прогнозирането на бъдещето като основна функция на мозъка и влияеща на действията ни може да прочетете ТУК). Съществуват два основни типа предвиждания (положителни и негативни/катастрофични), по които се реализират през 2 различни системи свързани.
1) система на възнагражденията (мезолимбична допаминова система, reward pathway/circuit) – мислене за възможности, желания, цели, очаквания и надежди. Когато тя е прекалено активна – се втурваме безразсъдно към даден проект, идея или план, а когато не е достатъчно активна – нямаме мотивация, интерес, желание и не предприемаме действия.
2) система за предвиждане на заплахи, неуспехи, загуби и липса на възнаграждения (Non-reward system/circuit, Aversion system/negative valence system) – която пък се грижи за преценка на рисковете, негативните последствия и проблеми – какво може да се обърка, какво не е както трябва, за какво трябва да се погрижим, как можем да се предпазим и т.н., което е изключително релевантно за състоянието на депресия.
Когато втората е свръхактивна – катастрофизираме и се тревожим прекомерно/ирационално, фокусираме се само върху нещата, които не са наред (а не върху всичко, което е добре) и можем да стигнем до безнадеждност и отчаяние или усещане за провал и липса на смисъл да опитваме, а когато е недостатъчно активна – не мислим за потенциални негативни последици и действаме рисково.
Следователно е оптимално и двете (1 и 2) да работят в баланс, за да можем хем да мислим за възможностите (но без да действаме безразсъдно), хем да мислим за рисковете и да можем да предвидим какво може да се обърка, за да внимаваме за определени неща (но без да катастрофизираме и да се тревожим прекомерно/ирационално).
Горепосочените са системи, а сега и няколко мрежи, които са релевантни при депресия и взаимодействат със споменатите системи:
3) мрежа за значимост (Salience Network) – тя засича кога даден стимул може да е възнаграждаващ или опасен/вреден и пренасочва вниманието и ресурса натам. Съответно може да активира 1) системата за възнаграждения или да активира 2) системата за опасности, неуспех и загуби. При депресия често има дисфункция и в тази мрежа и в двете системи: мрежата за значимост може да не отчита добре позитивните стимули или да свръхреагира спрямо негативни стимули; системата за възнаграждения може да е с понижена функция -> анхедония, апатия, липса на мотивация, интерес и удоволствие; а системата за загуби и заплахи да е свръхреагираспрямо негативни стимули.
4) следващата релевантна по темата мрежа, която често е дисрегулирана при депресията е в челната кора и е свързана с кураж, устойчивост, когнитивен контрол и емоционална регулация – мрежата за екзекутивен контрол (Central Executive Network). Хората, които имат повече неврони (сиво мозъчно вещество в тази зона) – са по-устойчиви на стрес и се справят по-добре с предизвикателства. При депресия често в нея има понижена активност, а понякога и понижен обем в зоните свързани с нея.
5) и последната мозъчна мрежа, която има отношение към депресията е мрежата за самореференция (Default Mode Network), тоест мрежата за саморефлексия и личностна значимост – която е активна по време на покой/липса на задача, саморефлексия, припомняне на миналото и мислене за себе си. Тя играе ключова роля в процеси като интернализация на преживяванията, идентичност, личностна значимост. При депресия често се наблюдава хиперактивност на тази мрежа, което е свързвано с руминации (ментално предъвкване), самокритика, повтарящи се негативни мисли и прекомерна фокусираност върху себе си. Това допринася за зациклянето в отрицателни когнитивни и емоционални състояния и затруднява излизането от депресивния епизод. Тази мрежа взаимодейства силно с 2) система за предвиждане на заплахи, неуспехи, загуби и липса на възнаграждения – мрежата за самореференция може да активира или поддържа негативни очаквания, а система за предвиждане на неуспехи, загуби и липса на възнаграждения засилва субективното преживяване на безизходица, болка и отказ. Съответно при депресия тези системи често влизат в порочна връзка, която поддържа и задълбочава състоянието.
Релевантност на дисрегулираните мозъчни мрежи към депресията:
1. Хората с депресия почти винаги имат понижена активност в 4-тата мрежа свързана с устойчивостта. Тя се активира (и засилва/заздравява като мускул, който тренираме) всеки път когато приложим когнитивен контрол – менажираме мислите си, саморегулираме емоциите си и контролираме поведенията си (а също и при медитация, която на ниско ниво представлява перцептивно ниво за упражняване на когнитивен контрол).
Точно върху тези вериги (на когнитивния контрол) се прилага транскраниална магнитна стимулация при някои хора с депресия, когато се идентифицира дефицит в активността им. Чрез електромагнитно влияние се стимулира активността им, за да се засилват и заздравяват и след успешно многократно стимулиране (десетки до стотици пъти в рамките на седмица-две) хората споделят, че вече успяват да преодоляват водовъртежа на негативните мисли – да не влязат в него или ако влязат – да се изкарат от него сами. Върху абсолютно същите вериги засилващ ефект има и практикуването на медитация – неслучайно те подпомагат емоционалната регулация, увеличават устойчивостта на стрес и увеличават когнитивния контрол и съответно са работещи при леки до умерени случаи на депресия (а при тежки вероятно не са достатъчно силни, че да направят достатъчна разлика, а и хората в тежка депресия могат да нямат способността (мотивацията и волята) да практикуват качествено медитация в това състояние).
2. При други хора проблемът е по-силен и стимулацията на предишната верига за устойчивост не помага достатъчно (не дава достатъчен ефект), защото все пак втората мрежа – за липса на възнаграждения, неуспехи/загуби и заплахи е изключително мощна (развита и заздравена) -> тези хора катастрофизират повече, предъвкват ментално повече негативни мисли, фокусират се само върху негативното, а положителното пренебрегват, фокусират се върху всяко малко нещо, което не е както трябва в настоящето, мислят за всичко, което може да се обърка в бъдещето, както и за всичко, което се е прецакало в миналото. И когато това се случва години наред – тези вериги се заздравяват все повече и стават все по-силни и устойчиви (през механизма на невропластичност), тоест реализира се споменатото устойчиво, стабилно (но патологично) състояние и тогава не могат да излязат от този цикъл, въпреки че го осъзнават.
Съответно това е втората мрежа/верига, която таргетира транскраниалната магнитна стимулация (а понякога и инвазивната дълбока мозъчна стимулация) при друга част от хората с депресия (когато тя е свръхактивна) отново десетки до стотици пъти в рамките на седмица-две. Тук се прави обратното – деактивират се/понижава се активността им чрез електромагнтино инхибиране, така че да отслабват. И след това сканирането с функционален ядреномагнитен резонанс показва, че връзките във втората верига са отслабнали – все още функционират, но не се зацикля в тях (тоест намалява се негативното ментално предъвкване/румиранирането и катастрофизирането) и човекът може да излезе от него по-лесно, защото е много по-слабо.
Състоянието на ненаграденост започва с подкорови структури (амигдала, хабенлю, базални ганглий, хипокамп), които инициират тревога/възприятие за заплаха и негативна оценка на настоящето, бъдещето или миналото (която обикновено е силно изкривена), но с времето „завладява“ и мозъчната кора, при което вместо кората да намали/тушира страха и негативните емоции – започва да ги усилва с постоянно предъвкване на негативни мисли, вина, самокритика, отчаяние и т.н. Следователно по някое време мозъчната кора вместо да помага на човекът да се изкарва от това състояние (да потиска подкоровата алармена система) – всъщност започва да поддържа и усилва състоянието чрез руминиране, фокусиране върху негативното в настоящето, припомняне на негативни събития и резултати от миналото и катастрофизиране на бъдещето, тоест кората подкрепя състоянието на ненаграденост. Коровите структури, а също и мрежи, които участват в този процес са латералния орбитофронтален кортекс (задържа вниманието върху негативното и наказанията); префронталната кора – намалена активност и съответно по-слаби контрол върху негативните автоматични мисли; мрежата за самореференция (Default Mode Network), която става хиперактивна и активира с руминирането и негативните автобиографични спомени; фронтостриатната мрежа, която е микс от корови и подкорови структури също е с нарушена функция.
Това с времето оформя устойчиво състояние на ненаграденост, при което мозъкът предвижда единствено негативни сценарии и безнадеждно бъдеще; вижда единствено негативни неща в настоящето, а също и грешки и съжаления в миналото, тоест става нечувствителен към награди (липса на мотивация).
Когато се засили активността на веригата на устойчивостта (в префронталната кора за когнитивен контрол и саморегулация, тоест мисловно-емоционална регулация) – при някои хора тя директно влияе/модулира в достатъчна степен втората и дори няма нужда да се отслабва директно втората и това е достатъчно (при хора, при които тези две пътеки са силно свързани). Но при други хора двете пътеки не са силно свързани и работят по-независимо и е нужно да се направи директна модулация и на всяка от веригите по отделно. И когато това е успешно и има ефект – след това сякаш „магически“ вече не падат в дупката/не ги засмуква водовъртежа от негативни мисли и чувства, но не е магия е активността на мозъка им е променена.
Защо тази теория за устойчивото състояние на не-награденост е важна? Защото: обяснява, че депресията е свързана с моделите на мозъчната пластичност, което означава, че интервенциите трябва постепенно да изместят мозъчната активност от невъзнаграждаващо, зациклило в негативното състояние – към по-гъвкаво, възнаграждаващо състояние с по-обективно възприятие (неизкривено в негативна посока); а също дава отговор и защо определени терапии работят в повечето случаи – че се изисква прекъсването на това стабилно състояние и съответно понякога която и да е от обичайните терапии при депресия не работи или дори няколко не работят – защото състоянието може да е станало прекалено/изключително устойчиво.
Съответно това второ парче от пъзела на депресията в допълнение на първата статия дава обяснение за факта, че хора с изключително различни житейски ситуации, биология, навици, социална среда, психика – стигат до общо/сходно състояние, както и че в някои от случаите – за излизането от това състояние може да няма особено значение как са стигнали до там (освен ако не действа и като поддържащ състоянието фактор), защото вече се е установило трайно състояние на хронична активност в мозъчни мрежи, асоциирани с руминиране, инхибиране/потискане на функционирането на наградите и самооценъчно страдание.
Това е невродинамичен модел, според който мозъкът попада в стабилна „долина“, от която трудно излиза без външна намеса, защото е нужен достатъчно силен стимул за прекъсване на/изкарване от това стабилно състояние (ТМС, психотерапия, антидепресанти, халюциногени, кетамин и други, които ще бъдат споменати в отделна статия за депресията).
Следователно теорията за депресията като пасивен отговор на отказване/оттегляне („fold“ response) и теорията за капана на не-наградеността не си противоречат, а се допълват взаимно и описват различни нива на една и съща първоначално адаптивно, а впоследствие патологична динамика/явление – как и защо първоначално се активира пасивността и оттеглянето, но и как те се хронифицират. Заедно двете теории предлагат многопластов модел на депресията, който показва как от стратегия за оцеляване – тя се превръща в капан за съзнанието и позволява да се интегрират в едно биологичните, психологичните, социалните и екзистенциалните фактори.
Моделът, който се очертава е следният: уязвимост + тригер/множество пътища/входни врати (един или няколко от 14-те изброени сценария/варианта/фактора в миналата статия) + неуспешна регулация -> депресивен отговор/реакция/синдром (общ мозъчно-поведенчески фенотип), който при продължителен период -> се превръща в самоподдържащ се невропсихичен цикъл = зацикляне на мозъка в капан на ненаграденост. Тоест многообразие от пътища, които водят до сходна реакция на оттегляне и отказване (behavioral shutdown, fold response), която при някои хора се хронифицира и се превръща в капан. Като тази прогресия има следните етапи:
Етапи на депресивното състояние според този модел:
1) Иницииране – активиране на психобиологичен и неврофизиологичен отговор на оттегляне вследствие на външна или вътрешна заплаха, която се възприема за непосилна, непреодолима; нерешим проблем; изтощение вследствие на продължително свръхусилие; и останалите описани в първата част пътища.
2) Невронална консолидация – след продължително наличие на това състояние (и спрямо индивидуални променливи – като устойчивост, предразположеност, афективна регулация и т.н.) – при някои хора и след достатъчно време – мозъкът може да се стабилизира в него, тоест мозъчните мрежи за намалена мотивация, награда и активност и увеличено негативно вглеждане в себе си и живота си се поддържат или дори самоподсилват.
3) Хронифициране – с времето (особено при по-предразположените индивиди) това се превръща в патологично състояние/модел – анхедония, апатия, безразличие, руминиране, безнадеждност, тъга, безсмислие и т.н.
Депресията се очертава като мрежово, мотивационно и поведенческо състояние, а не химичен „дефицит“ (който може да съществува или не и може да играе роля или не), защото хора с генетична или епигенетична предразположеност реагират на биохимични промени по различен начин, което означава, че депресията възниква само когато са налице уязвимости в мозъчните мрежи, натрупани през живота (травма, стрес, негативни схеми на обработка на информацията, възпаления и другите споменати тригъри и уязвимости).
Но решаваща роля има мрежова и функционална уязвимост, защото самата мозъчна „инфраструктура“ (например свързаност на вериги, реактивност на мозъчни области) е различна при предразположени хора, така че при предразположените, биохимичната манипулация активира съществуващи патологични мрежи и модели на активация, а при непредразположени – мозъкът не активира патологични мрежи и модели на активация или е способен да компенсира промените без да развие депресия.
В заключение – депресията не е просто ниво на серотонин, а начин на обработка на информацията като в най-щедрата формулировка на биохимичната хипотеза – при уязвимите индивиди нивата на невротрансмитерите променят емоционалната обработка на информацията и възприятието, тоест при тях (вероятно, може би) когато намалеят тези нива – се засилва негативния уклон и предъвкването, което води до депресивно преживяване (активиране на отговор на отказване/оттегляне). Докато при не-предразположените хора психичните „филтри“ са по-стабилни и биохимичната промяна не води до същия негативен ефект и страдание.
Мозъкът има регулаторни механизми, които могат временно да компенсират спад в серотонина (или всеки друг невротрансмитер) и те работят по-добре при хора без предразположеност (хипотетично това може да включва увеличаване на други невротрансмитери, психологически ресурси като устойчивост и усещане/виждане на смисъл, социална подкрепа, афективна регулация и т.н.).
Това е моето разбиране и модел за депресията като разбира се е възможно в бъдеще да излязат нови данни и открития, които да модифицират това разбиране, но засега смятам, че е доста издържано и вероятно.
В следващата статия ще разгледам различните видове депресия и ще обърна повече внимание на тревожността като път към депресията, в по-следващата по-подробно какво се случва в мозъка на човек с депресия, а в последната – терапиите, които работят (понякога) и защо работят (понякога), а друг път не.