В тази статия ще разгледам въпросът дали депресията е химичен дисбаланс или не, както и каква е ефективността на антидепресантите, а в следващата статия ще опиша подробно какво е депресията и защо се случва.
Дали депресията е химичен дисбаланс е важен въпрос, защото освен че тя и депресивните симптоми са доста разпространени, то правилното диагностициране на причините за тях е от определящо значение за възстановяването/„лечението“. Погрешното приписване на причина може да доведе до непродуктивни действия или дори до липса на действия (ако се възприеме че няма какво да се направи). От десетилетия се тръби, че причината за депресията е химичен дисбаланс, а серотониновата теория за депресията е една от най-влиятелните и широко изследвани биологични теории за произхода на депресията, но се оказва, че това всъщност не е точно така, както ще разберете от аргументите по-надолу.
Предполага се, че повечето антидепресанти, които се използват в момента, действат чрез ефектите си върху серотонина. Има и такива, които влияят и на мозъчното химично вещество норадреналин, но експертите са съгласни, че доказателствата за участието на норадреналина в депресията са по-слаби от тези за серотонина, а ще се окаже, че и тези за серотонина са доста слаби, а те са най-масово използваните антидепресанти. Няма друг общоприет фармакологичен механизъм за това как антидепресантите биха могли да повлияят на депресията. Остават няколко алтернативни обяснения за ефектите на антидепресантите – през плацебо ефект, през намаляването на възпаленията в тялото, през увеличена невропластичност (която може да се постигне и по други начини без такива странични ефекти), през притъпяване на емоциите, които ще опиша по-надолу. Ако антидепресантите упражняват ефектите си като плацебо или чрез притъпяване на емоциите, тогава не е ясно дали те причиняват повече полза, отколкото вреда. Ако ги упражняват през намаляването на възпаленията – има много по-ефективни и по-малко рискови и по-сигурни начини да се постигне това.
Разглеждането на депресията като биологично разстройство може да изглежда сякаш би трябвало да намали стигмата, но всъщност данните показват обратното. Освен това изследванията демонстрират също и че хората, които вярват, че депресията им се дължи на химичен дисбаланс, са по-песимистично настроени относно шансовете си за възстановяване. Но преди да минем през аргументите – първо симптомите на депресията:
Симптоми на депресия:
Критерии за голям депресивен епизод (Major Depressive Disorder Episode): за да бъде поставена диагноза, трябва да са налице най-малко 5 от следните 9 симптома, в продължение на поне 2 седмици, и поне един от тях трябва да е от първите два:
1. Потиснато настроение през по-голямата част от деня, почти всеки ден – чувство на тъга, празнота, безнадеждност
2. Значителна загуба на удоволствие, интерес и мотивация към почти всички дейности (анхедония)
3. Значителна промяна в теглото (наддаване или отслабване ≥5% за месец) и/или промени в апетита (липса на апетит или прекомерен апетит)
4. Промени в съня почти всеки ден (безсъние или хиперсомния/прекомерна сънливост)
5. Психомоторна възбуда (вътрешно напрежение) или забавяне на психичната и двигателната дейност наблюдавана от другите (забавени движения, реч, мислене, намалена активност изобщо)
6. Умора и/или липса на енергия (чувства на изтощеност, изцеденост и слабост) почти всеки ден
7. Чувство за безполезност или прекомерна/ирационална вина
8. Нарушена концентрация, нерешителност, трудност в мисленето
9. Повтарящи се мисли за смърт, суицидни идеи или опити
Като симптомите трябва да са налични поне 2 седмици и не трябва да се дължат на физиологични ефекти на субстанция (наркотици или лекарства), нито на друго медицинско състояние включително друга психиатрична диагноза/разстройство, нито на деменция или атрофия на мозъка или части от него.
И разбира се – както при всяко психично разстройство е нужно да причиняват дискомфорт, страдание, нарушаване на функционирането социално или професионално, което в случая на депресивните симптоми почти винаги е случаят (тъй като при леките до умерени тревожни симптоми хората често успяват да поддържат добро функциониране и да минимизират дискомфорта).
Разликите между тежката, умерената, леката депресия и дистимията (персистиращо депресивно разстройство) се изразява в разлика в интензитета на симптомите, продължителността, броят на симптомите и степента на въздействие върху функционирането.
След като е ясно какви са симптомите – да преминем към същинският въпрос:
Химичен дисбаланс ли е депресията?
Има много аргументи и в двете посоки, но надделяват аргументите, които водят до заключението, че депресията не е химичен дисбаланс и сега ще ги разгледаме подробно. А това твърдение по-скоро се е използвало и се използва удобно за реклама на антидепресанти от фармацевтичните компании.
Най-популярните антидепресанти са SSRI (което означава селективните инхибитори на обратното захващане на серотонин, тоест такива потискащи/пречещи на обратното захващане на серотонин от мозъка, което резултира в повече циркулиращ/активен серотонин в мозъка), а няколко идеи по-рядко използвани са SNRI (инхибитори на обратното захващане на серотонин и норадреналин, които правят същото, но не само за серотонина, но и за норадреналина). Съответно ако причината за депресията е химичен дисбаланс в тези невротрансмитери, то те ще коригират дисбаланса и ще премахват симптомите. Това е основната логика и понеже понякога имат ефект при някои хора – се е смятало, че това наистина е така, но всъщност излиза, че не е. Има и по-стар клас антидепресанти – трицклични, както и атипични антидепресанти – тези два класа също се ползват понякога, когато по-модерните не дават ефект.
Популярни представители на модерните антидепресантите са:
SSRI: Prozac (активно вещество Флуоксетин); Zoloft (активно вещество Сертралин); Seroxat (акт. в-во Параксетин); Cipralex (Есциталопрам). SNRI: Efexor (Венлафаксин); Дулоксетин.
А сега да преминем към аргументите, които оборват хипотезата за неврохимичен дисбаланс.
1. Голям, качествен метаанализ на десетки изследвания през последните десетилетия заключава, че: „няма убедителни доказателства, че депресията се причинява от понижена активност или ниво на серотонин“ (LINK, ЛИНК2).
1.1 Една от областите на изследване, които са включили, е била сравняване на данните от изследванията от нивата на серотонин и продуктите от неговото разграждане в кръвта и мозъчната течност, което не е показало разлика в нивата между хора с депресия и такива без депресия.
1.2 Друга област на изследването се фокусира върху данните от изследвания за активността на най-изследвания серотонинов рецептор в мозъка, при което тези данни показват или липса на разлика в активността на този ключов серотонинов рецептор ИЛИ дори че активността на серотониновия рецептор дори е била увеличена при хора с депресия – точно обратното на очакването на хипотезата за химичен дисбаланс.
1.3 Данните от серотониновия транспортер в мозъка също навеждат на горните заключения – че по-скоро се е наблюдавала увеличена серотонинова активност в мозъка на хората с депресия. Но е възможно причината за това да е, че някои от участниците са използвали антидепресанти по време на изследването или преди него.
1.4 Намаляването на серотонина (както и норадреналина и на допамина) целенасочено и преднамерено биохимично – не е довело до депресивни симптоми при здрави хора (а само при хора с фамилна обремененост, тоест предразположеност към депресия и минали епизоди на депресия). Това навежда на мисълта, че само биохимия не е достатъчна за депресия, а вероятно само допринася в контекст на съществуваща уязвимост, тоест проста биохимична теория не е достатъчна за обяснение (Link към изследване).
1.5 Огромни генетични изследвания показват, че няма разлика в честотата на разпределение на гени свързани със серотонина и транспортирането му между хора с депресия и хора без депресия.
1.6 Някои от изследванията са демонстрирали, че приемът на антидепресанти може да намали концентрацията или активността на серотонин.
2. Отложен ефект на селективните инхибитори на обратното захващане на серотонин (SSRI): те обикновено увеличават серотонина бързо, но терапевтичният ефект настъпва след 2–4 седмици, което не съответства на хипотезата за директна корекция на химически дисбаланс. Ако беше така – щеше ефектът да е незабавен до дни или дори до часове.
Въпреки това понякога SSRI имат противодепресивен ефект – следователно понякога работят (за ефективността им като честота пиша по-надолу в статията), но това означава, че механизмът на действие е неясен и не е този, който се твърди.
След тези данните самите психиатри казват, че никога не са приемали хипотезата за химичен дисбаланс или за липсата на серотонин като причина за депресията, но все пак казват, че в някои случаи те работят и помагат (което е така, но въпросът е как и дали не е плацебо или друг ефект, който може да се постигне и по други начини, на което ще наблегна по-надолу) (Линк).
3. Ефектът от SSRI често е сравним с плацебо, особено при леки и умерени форми на депресия, което също поставя под въпрос ролята на химичния дефицит.
4. Изследвания с ПЕТ скенер (PET) на серотонин, както и на допамин показват несъвместими с тази хипотеза резултати – при някои хора с депресия има намаление, а при други увеличение на рецепторите за серотонин и допамин; както и при хора без депресия също има смесени резултати – при някои намаление, а при други увеличение в рецепторите, тоест няма консистентен модел/патерн на причинно-следствена връзка между рецептори и съответно активност на серотонин и допамин от една страна, и на депресивни симптоми от друга страна.
5. Успешно лечение на депресия чрез транскраниална магнитна стимулация (TMS) и дълбока мозъчна стимулация (DBS) – това са терапии, които модулират директно електрическата активност в таргетирани мозъчни зони и мрежи без да влияят директно върху химични нива на невротрансмитери. И тези терапии водят до огромни подобрения при хора с депресия, което навежда на мисълта, че депресията е по-скоро проблем с електрическата активност на мозъчни вериги, а не химичен дисбаланс.
Също така лечението на депресия чрез електрическа стимулация на вагусовия нерв, която също показва умерени ефекти, но разбира се има и странични ефекти.
6. Възпаления и депресия: знае се, че възпаленията предизвикват депресивни симптоми (и при животни и при хора чрез вкарване на про-възпалителни цитокини) – не се знае как се случва това, но е безспорно, че се случва. А антидепресантите намаляват/потискат възпаленията в тялото като намаляват нивата на про-възпалителни цитокини (IL-6, TNF-α (ТНФ алфа), CRP(ц реактивен протеин)). Най-силен противовъзпалителен ефект имат SSRI (селективните инхибитори на обратното захващане на серотонина), но спад на някои възпалителни маркери се наблюдава също и при SNRI (serotonin-norepinephrine reuptake inhibitors – инхибитори на обращтното захващане на серотонин и норадреналин), както дори и при по-старите антидепресанти (трициклични антидепресанти и атипични антидепресанти), но там противовъзпалителният ефект е по-слаб, а страничните ефекти често са по-големи.
Така че е напълно възможно ефектът от антидепресанти донякъде или изцяло да е плод на противовъзпалителния им ефект (а не на увеличението на серотонина) и съответно е възможно затова да действат само на някои хора – само на тези, при които депресивните симптоми са свързани с увеличено възпаление.
Също така депресивните симптоми могат да са плод на дефицити във витамини и минерали, хормони и прочие. Следователно може би е по-добре преди да приемате антидепресанти да си направите изследвания на:
– нивата на възпаления (Ц реактивен протеин по възможност high sensitivity CRP, тоест високочувствителен ц реактивен протеин, защото бива измерен по-прецизно; Скорост на утаяване на еритроцити; Фибриноген), но е важно да сте здрави, тъй като при инфекция е нормално да са увеличени тези маркери и така се предполага да бъде.
– дефицити на всички или повечето важни витамини и минерали (витамин Д; Б12; Б-6; Б-9; желязо в различните му форми);
– полови хормони.
В близо бъдеще ще публикувам изчерпателен списък с изследвания при тревожност и депресия.
7. Халюциногени/психеделици демонстрират бърз и дълготраен противодепресивен ефект при употреба дори на една единствена доза. И въпреки че те обикновено въздействат върху серотониновите рецептори, то все пак е еднократно, голямо въздействие (а тук за разлика от отложеният ефект при прием на антидепресанти – обикновено ефектът е незабавен до часове или в краен случай дни, а не седмици).
Свързано с 6-та точка – някои психеделици/халюциногени дори в малка доза имат мощни противовъзпалителни ефекти (намаляват възпалението), както и антидепресантите също се оказва, че намаляват възпаленията.
Всички тези данни са трудно съвместими с биохимичната хипотеза за депресията и следователно твърдението, че ниският серотонин причинява депресия – излиза необоснована по данни от десетилетия изследвания. Разбира се изключително важно е всичките ни невротрансмитери и хормони да са в ред и със сигурност почти всички от тези вещества могат да допринасят да се чувстваме по-добре или по-зле според нивата им, но в момента фокусът е върху друго.
Също така е вярно, че антидепресантите имат известна ефективност и могат да помагат на хората, но почти сигурно не е през споменатия механизъм, както се твърди.
Какъв е проблемът щом все пак понякога работят антидепресантите? Всъщност проблемите са много:
1) не са ефективни при всеки, даже не са ефективни при около половината от хората, а освен това е спорно колко точно е добър ефектът (ще стигна до това малко по-надолу).
2) имат доста неприятни странични ефекти, които ще опиша по-надолу.
3) при някои хора не само нямат ефект, а имат негативен ефект.
4) засилват пасивността на човека („не зависи от мен, то е химичен дисбаланс“) и съответно могат да блокират действия в посока терапии, които да са по-работещи или усилващи ефекта от антидепресантите. Следователно вместо възстановяване могат да доведат до хронифициране на състоянието.
5 често се използват off-label (извън одобрените показания, тоест не по предписание) при безсъние, хронична болка и фибромиалгия, тревожни разстройства включително посттравматично и други, което също е спорна тема…
Какви са алтернативите антидепресантите при депресия?
Терапии с ефект върху мозъчните мрежи, невропластичността, промененото възприятие и преживяване:
1) Психотерапия при депресия, което ще е кулминационната статия в края на цялата серия
2) Поведенчески и лайфстайл промени
3) Споменатите транскраниална магнитна стимулация (TMS), дълбока мозъчна стимулация (DBS), електрическа стимулация на вагусния нерв, които все още не са особено достъпни както в световен мащаб, така и в България
4) Алтернативни терапии чрез халюциногени в контролирана среда и при индикации за безопасност
5) Използване на кетамин особено при трудноповлияваща се (терапевтично резистентна) депресия (интравенозно или като назален спрей) – само в медицински условия с качествено вещество в контролирана среда.
Какво всъщност правят антидепресантите?
Щом антидепресантите не правят това, което уж би трябвало и се казва, че правят – как работят всъщност тогава? Макар и обосновано и подплатено – все пак ще спекулирам, тъй като този въпрос все още няма сигурен отговор:
1. Плацебо ефект – при някои проучвания плацебо ефектът обяснява 50–70% от общото подобрение след използване на антидепресантите – особено при по-леките случаи и симптоми, тоест над половината ефект би могло да е плод на плацебо.
2. Увеличават невропластичността – възможен механизъм (халюциногените също имат такъв ефект) като по този начин се разчупват закостенели, ригидни, дисфункционални вярвания и модели на мислене, чувстване/преживяване и поведение (което се случва и в сполучливата психотерапия). Подобрението на симптомите при прием на антидепресанти се наблюдава след 4-8 седмици, което индикира потенциални невропластични изменения (а не директно коригиране на химични дисбаланси).
3. Емоционално притъпяване (обезчувствяване) и намаляване на емоционалния интензитет, тоест потискане на емоционалната реактивност – това съм го чувал от доста хора, при които уж имат противодепресивен ефект – чувствам се малко повече като терминатор – нито се засягам толкова лесно, нито се радвам толкова на нещата, но ми е по-лесно така. Затова по-нагоре споменах, че не е задължително положителните ефекти да са толкова положителни всъщност – ние сме хора, тоест чувстващи същества и обезчувствяването е по-скоро психопатизиращо отколкото лечебно. Разбира се ако човекът е в нервен срив – може временно обезчувствяването да полезно за него, за да се стабилизира, но в повечето случаи и дългосрочно – не звучи като добра опция.
4. Спонтанно подобрение и регрес към обичайното състояние
Колко ефективни са всъщност антидепресантите?
Ще направя голям обзор и осредняване на стойностите от изследвания като все пак е важно да се подчертае, че това са осреднени данни и че много зависи за колко тежки случаи става въпрос, който обзор ще се отнася предимно за SSRI. Генерално колкото по-тежко е депресивното състояние – толкова по-голям ефект и полза имат антидепресантите спрямо по-леките симптоми и случаи.
Повечето антидепресанти имат подобни нива на ефективност. Стандартният критерии за успех/успешен отговор е намаляване на симптомите с над 50% като интензитет и честота. В това отношение селективните инхибитори на обратно захващане на серотонин дават около 40-50% отговор (докато плацебо ефектът е около 25-30%) и както споменах ефектът е по-значимо изразен при по-тежка депресия, а при леките е минимален или дори незабележим. Също така е важно да се знае, че при деца и тийнейджъри класически ефектът от SSRI е доста по-ограничен.
При умерена до тежка депресия, медикаментите имат сходен ефект с този от когнитивно-поведенческа терапия (CBT/КПТ). В такива по-тежки случаи комбинацията медикамент плюс терапия дава по-добри резултати, особено при хронични форми (многократни епизоди на депресия през живота).
Нека видим разбивката за ефективност:
1) Наличие на положителен ефект: 40-50% от хората приемащи антидепресанти имат значимо подобрение (тоест намаляване на симптомите с над 50%), което обикновено включва в себе си и значим плацебо ефект. От тях (от 40-50-те % приемащи АД, които изпитват значителни подобрения) около 20-30% (което са 10-15% от всички приемащи АД) – имат бързо и силно подобрение, а останалите около 2/3-ти (60-70% от приемащи АД, които изпитват значителни подобрения, което е 30-35% от всички приемащи АД) имат умерено подобрение. Като тези ефекти са по-изразени при тежка депресия.
2) Липса на ефект – нито подобрение, нито влошаване, тоест симптомите остават без промяна: около 30-35% от всички хора приемащи антидепресанти не показват нито подобрение, нито влошаване, които се класифицират като non-responders. При някои от тях има краткосрочен плацебо ефект в началото, но после бързо изчезва.
3) Негативен ефект – влошаване на симптомите и психичното състояние след прием на антидепресанти. Това също е възможни и се случва при 10-15% от всички хора приемащи антидепресанти. Имал съм клиенти, които са идвали при мен, защото след като са започнали антидепресанти преживяват още по-силна тревожност и паника, по-голямо вътрешно безпокойство, натрапливости включително за самоубийство, а дори и реални самоубийствени мисли. Този ефект понякога е преходен през първата седмица-две и после отминава, но както всеки медикамент – така и антидепресантите носят рискове.
4) Остават едни приблизително 5% със смесени реакции, които са трудни за класификация.
Срещал съм хора попадащи във всяка от основните три категории, така че смятам, че имам добър поглед над нещата. Съответно много добре знам, че антидепресантите имат своето място и дори в някои тежки случаи могат да са животоспасяващи. Но пък също така имат и своята тъмна страна – липса на ефект, негативен ефект, както и неприятни странични ефекти. Затова е важно да се преценява кога (в кои случаи) има нужда и е належащо и в кои е ненужно да се рискува с непредвидими ефекти.
Освен това има хора, при които известно време има положителен ефект, но след продължителност време (година, две, а може и повече) – този положителен ефект изчезва (причините за това не се знаят със сигурност, но пък се знае, че организмът може да свикне на всяка субстанция/медикамент, режим, диета, стимул и да стигне до плато или регрес, тоест да изчезне наблюдаваният преди това ефект).
Текущо в момента в психиатрията все още се работи на принципа на сляпа проба-грешка в избора на медикаменти (а не е нужно да е така), което също е голям проблем, защото често човек първо трябва да мине през липса на ефект или дори негативни ефекти (понякога хората се опарват и разочароват и се настройват против медикаментите до живот), докато се намери подходящ за тях. А съществуват генетични тестове, чрез които да се установи кои психиатрични медикаменти биха дали потенциално негативен отговор и е по-добре да не се опитват и кои има добър шанс да донесат положителни ефекти. Въпросният генетичен тест струва около 1000лв, което не е малко, но ако сте решили или имате нужда да използвате медикаменти е по-добре да ги дадете, отколкото да играете руска рулетка с психичното и телесното си здраве стреляйки на сляпо. Лесно можете да намерите тези генетични тестове в интернет и с проба от слюнка да си направите.
Какви са страничните ефекти от антидепресантите:
По-високите дози антидепресанти обикновено дават малко по-добър ефект (ако имат добър ефект), но това увеличава и рискът от странични ефекти или ако има такива – може да се проявят по-силно. Най-честите странични ефекти са:
1) гадене и стомашен дискомфорт; 2) главоболие; 3) смущения в съня (безсъние или сънливост);
4) сексуална дисфункция – загуба на либидо/желание за секс, както и затруднена ерекция и затруднена еякулация (понякога се изписват извън предписание при преждевременна еякулация точно заради този им ефект).
Този страничен ефект освен, че е доста значим за повечето хора (особено за младите и най-вече мъжете) и дори може да продължи след спирането им, също така се проявява в голям процент от случаите – между 30 и 60% от хората (като за някои хора – по-често жени понякога не го определят като проблем). За мен лично това би било голяма спирачка и бих пробвал първо всичко останало – психотерапия; медитация; диета и подобрен режим; тренировки и други.
5) емоционално притъпяване – често има притъпяване както на негативни, така и на положителни емоции.
6) качване на килограми – повишаването на теглото също е голям проблем (особено за жените)
7) тревожност и безпокойство – в началото често има влошаване на тревожните симптоми, което обикновено отминава за няколко дни до седмица. Ако продължава повече – най-добре да се консултирате с психиатъра ви или с друг такъв.
8) сухота в устата, изпотяване, запек, замаяност, мозъчна мъгла
При спиране, макар и рядко може да има симптоми на отнемане: световъртеж; тревожност; раздразнителност; нарушения на съня; гадене и изпотяване. По-вероятно е да се появят такива при внезапно спиране и затова е важно да се спират плавно с намаляване на дозите прогресивно, но дори при плавно спиране също могат да се появят.
Ако взимате антидепресанти не е желателно да консумирате алкохол, защото спрямо повечето от тях през различни механизми намалява ефективността им и създава излишни рискове за здравето.
Има редки, но сериозни странични ефекти като серотонинов синдром – прекалено голямо натрупване на серотонин, което води до тремор, повишен сърдечен ритъм, променливо кръвно налягане, тревожност и превъзбуденост, обърканост и дезориентация и дори може да се стигне до фатален край. Обикновено е когато се използват повече от един серотонинергичен антидепресант или в комбинация с наркотици със серотонинергичен ефект или с комбинация с други специфични медикаменти.
Друг рядък споменат ефект са самоубийствените мисли (от натраплив вид или реални такива) – особено при юноши и млади възрастни в самото начало на приемът.
При някои хора може да настъпи толеранс след 6-12 или повече месеца и да спрат да действат ефективно (както при други медикаменти и субстанции – тахифилаксия).
Не могат да се дозират прецизно, защото няма корелация между нивата на серотонин в организма и антидепресивния ефект (нещо, което беше споменато в аргументите против хипотезата за химичен дисбаланс).
Накратко казано – понякога могат да са животоспасяващи, а друг път напълно излишни, както и всичко по средата между тези крайности и съответно е нужно човек да внимава и да ги ползва при реална необходимост, а не просто като леснодостъпно сигурно решение или магическо хапче, защото със сигурност не са точно това (особено в леките случаи).
В следващата статия ще отговоря на въпроса – какво всъщност е депресията, какви са причините за нея и какви са различните видове депресия, а в по-следващата – какво можем да направим при депресия и депресивни симптоми.