Какво е дисоциацията?
Дисоциацията, деперсонализацията и дереализацията са свързани психологически феномени, които съществуват в спектър от променено възприятие и преживяване на себе си и реалността.
Дисоциацията е най-широкият термин, отнасящ се до процес, при който човек се откъсва от себе си, от аспекти на своите мисли, чувства, спомени, възприятие за реалността или идентичност и/или връзката между тях, което обикновено е съпроводено с преживяване за безразличие. Тя компартментализира, тоест разделя/сегментира преживяването от останалите преживявания и от нас самите, тоест отделя ни от него, когато усещанията са прекалено интензивни и неприятни.
Представлява (обикновено временно) дезинтегрирано функциониране на психиката – нарушаване/загуба на нормалното интегрирано функциониране между собствената идентичност, миналите спомени, минали чувства и възприятия, постъпващите в момента усещания или волевия контрол на телесните движения и функции.
Степента на това явление може да варира от лека през умерена до тежка, тоест в тази категория влизат широк диапазон от явления от сравнително безобидни като например дереализация при употреба на наркотици (често при марихуана) или при тревожни състояния, през умерена например при тежки травми свързани с насилие (физическо или вербално и особено при сексуално насилие) до тежка, когато има дезинтеграция на съзнанието на личността или психологическото функциониране, когато части от психиката могат да се отделят от съзнанието до такава степен, че не само изглеждат чужди, но и да водят самостоятелен живот (например при психози, където за разлика от нормалната дисоциация, в която все пак се запазва някакво чувство на наблюдаващо и присъстващо Аз, то там може и да няма такова). Все пак не се паникьосвайте излишно дори и да имате дисоциативни преживявания – в повечето случаи става дума за лека до умерена дисоциация и няма да отключите психоза, тъй като това са различни състояния, а в редки случаи могат да присъстват заедно (но това важи за всички психични разстройства).
Дисоциацията е толкова широка категория, че включва в себе си дори нормални, ежедневни преживявания – когато сме се отнесли (тоест загубили връзка със заобикалящата среда) и сякаш ни няма, не чуваме и не сме чули това, което някой ни говори или показва (zone out), което е нормално явление (стига да не е прекалено често и в моменти, когато не е подходящо). Тези състояния се случват без травма или психопатология, но механизмът им е същият като при по-дълбоката дисоциация, само че в много по-лек вариант и се наричат ежедневна/нормативна дисоциация, но тя не е тема на статията, а само я споменавам, за да имате по-добро разбиране кое какво е.
Най-често под дисоциация се има предвид усещането за отделяне от собствените преживявания/чувства/емоции, което резултира в безчувственост (липса на чувства – усещане като робот) по отношение на болезнено събитие или изобщо (временно).
Дисоциацията е нормална реакция при травматично/силно стресово събитие и позволява на ума/психиката и тялото да се дистанцира от случващото се, което е прекалено ужасно или прекалено страшно, така че да го понесе, да издържи (да не преживее болката/страха интензивно –> отделяне от чувствата).
Дисоциирането действа като защитен механизъм на психиката и тялото при силен стрес, силна тревожност или други интензивни емоции или в условията на травматична ситуация (нападение, заплахи, физическо насилие, сексуално насилие, мъчения, катастрофи или бедствия и прочие, включително при прием на психоактивни вещества – наркотици или халюциногени), когато преживяването е прекалено интензивно (ужасяващо и/или болезнено и обикновено има/се възприема заплаха за живота) и това е начин на организма да преживее тази ситуация като се откъсне от усещането за себе си (временно). И в условията на реална такава ситуация и когато това е временно – само за ситуацията – тази реакция е полезна и адаптивна. Ако обаче продължи да бъде налична и след това постоянно или се проявява периодично в условията на по-малки стресори, по-леки ситуации (например спор, междуличностен конфликт без заплашителни елементи или други физически и психически безопасни ситуации), тоест без да има реална или голяма заплаха, то тогава става дезадаптивен/вреден. Това е обичаен симптом при диагнози като посттравматично-стресово разстройство, комплексния му вариант, гранично личностово разстройство и други.
Над 70% от хората преживели травматично преживяване имат някаква степен на дисоциация. Но абсолютно всеки човек е възможно да го изпита, ако ситуацията е достатъчно екстремна спрямо неговия капацитет за понасяне.
Най-тежките дисоциативни епизоди/разпадания причиняват тъй наречената дисоциативна амнезия – епизоди на амнезия (за които няма органична причина в мозъка), при които отпадат различни фрагменти от паметовите следи (човекът няма спомен за случилата се травматична ситуация или за определени нейни аспекти/части), но това също е доста рядко или дори дисоциативна фуга. В повечето случаи става думи за по-лека степен, а именно:
Деперсонализация и дереализация
Деперсонализацията и дереализацията са специфични форми на дисоциация и съответно и двете включват известно нарушаване на нормалното възприятие и имат същата функция – да ни защитават от интензивни телесни или психоемоционални преживявания, които провокират страх/ужас или болка.
Двете могат да се преживяват както заедно, така и отделно и могат да бъдат временни или хронични. Докато деперсонализацията засяга възприятието за себе си, дереализацията засяга възприятието за външната реалност, тоест двете имат различна посока на преживяването: при дереализация светът се усеща чужд/нереален, докато при деперсонализация усещаш себе си като чужд/нереален. Сетивните стимули (зрителни, слухови, обонятелни, вкусови, тактилни) могат да се усещат по-слабо, притъпено, приглушено и т.н., но както казах двете могат да се проявяват и заедно, и по отделно.
Важно е да се отбележи, че човек рационално знае, че това не е така и самият той се чувства странно и дискомфортно в това преживяване.
Дереализация
Дереализацията представлява субективно усещане за нереалност – всичко/светът е като на сън, като на филм или през стъкло, всичко около човека му се струва странно и нереално/сънищно, сякаш е по-далечно или изкуствено, обезцветено/сиво/мъгливо, лишено от живот и прочие.
Деперсонализация
Деперсонализацията от друга страна е субективното усещане, при което човек се чувства отчужден/откъснат от себе си, усещанията и тялото си, емоциите си, мислите си, спомените си или дори се усеща извън тялото си; емоционална вцепененост или безчувственост/липса на преживяване на емоции, тоест роботизираност; загуба на усещането за физическите ти граници; усещане, че тялото ти не е твое/че това не си ти, че действаш/говориш/вървиш, но не си истински „вътре“ – сякаш си външен наблюдател или зрител на себе си, въпреки рационалното знание и разбиране, че това си ти. Подчертавам, че това е различно от преживяване извън тялото (out of body experience), което се преживява при екстремни състояния на прага между живота и смъртта, при медитация или прием на халюциногени и въпреки че двете явления си приличат – има някой разлики.
Обикновено деперсонализацията се преживява като по-плашеща, по-интензивна и по-лична от дереализацията, но това е поради субективността и не е задължително да отразява, че е по-тежка (клинично) от дереализацията.
Както всички дисоциативни преживявания и дереализацията и деперсонализацията могат да се проявяват временно при силен стрес/тревожност/страх, заплашителна ситуация, силна умора, прием на психоактивни вещества, но могат и да са по-постоянни фонови (обикновено в по-лека степен) вследствие на споменатите или на минала травма. Могат да са съпътстващи симптоми при множество диагнози тревожни разстройства, ПТСР, комплексно ПТСР, депресия и други, включително и макар и рядко да са симптом на неврологично състояние като епилепсия, мигрена или мозъчно увреждане.
Ключовото е, че има запазено съзнание за реалност – човекът знае, че преживяванията му са нереални и особени/странни/необичайни, което често провокира допълнителен страх и дискомфорт, което всъщност може да ги усили още повече. Затова е важно да имаме добро разбиране за случващото се и да не се плашим излишно, както и да знаем какво да правим – граундинг (grounding) практиките в комбинация с майндфулнес и/или релаксация вършат чудесна работа при такова преживяване.
Психотерапевтична работа с дисоциативни състояния
Често в кабинета идват хора с дисоциативни преживявания независимо с какъв произход –след употреба на наркотици (най-често марихуаната/канабисът има такъв ефект), като симптом на тревожно състояние/разстройство, вследствие на преживявана психотравма в миналото или при катастрофа или друго травматично събитие.
Изключително важно е тези състояния да бъдат разбирани правилно и да не се подхожда със страх, но все пак да се работи по-меко, защото човекът е чувствителен и лесно може да бъде ре-травмиран, ако се прекали с по-силова терапевтична работа.
Ако по време на сесия (и особено по време на по-предизвикваща работа) клиентът влезе в дисоциация, то това означава, че му е дошло прекалено интензивно е нужно да спрем и да опитаме да го заземим, за да се върне към нормалното си възприятие за себе си, тялото си и света. И това не е проблем – обикновено за няколко минути до няколко половин един час може да се излезе от това състояние и да се върне към нормалното функциониране.
Преди години в началото когато тепърва започвах да работя тези ситуации малко ме плашеха, но вече имам опит и разбирам добре какво се случва и какво трябва да се направи, за да излезе човекът от дисоциативното преживяване.
Дори бих казал, че ако в терапевтичната работа с травмиран/дисоцииращ клиент никога не се стига до дисоциация, то работата не е достатъчно предизвикваща и изваждаща извън комфорта, нито активиращи несъзнавани съдържания/стигаща до подсъзнанието и съответно вероятно не е оптимално ефективна, НО РАЗБИРА СЕ НЕ ТРЯБВА И ДА СЕ ПРЕКАЛЯВА, ЗАЩОТО КАПАЦИТЕТА НА ТЕЗИ ХОРА ЗА ПОНАСЯНЕ НА СТРЕС/ПРЕДИЗВИКВАНЕ НЕ Е ТОЛКОВА ГОЛЯМ.
Неслучайно един маркер за прогрес с такива клиенти е намаляването на честотата и интензитета на дисоциация при едни и същи стимули, тоест това, което в миналото е водело до силна дисоциация сега води до по-слаба или никаква и това се случва с множество стимули.
Степента на дереализация и деперсонализация може да варира значително, което също има значение – колкото по-лека е степента им – толкова по-директно може да се работи по състоянието, а колкото по-силни са – толкова по-внимателно и меко трябва да се работи.
Степени на дисоциация:
Вече стана сравнително ясно за някой от леките до умерени степени на дисоциация, но все пак ще направя по-ясна класификация и ще включва и по-тежките:
1. Лека/нормална дисоциация – когато сме се отнесли и сякаш ни няма и не чуваме и не сме чули това, което някой ни говори или показва (zone out), тоест временна откъснатост от настоящето.
2. Дереализация и деперсонализация – споменатите по-горе преживявания.
3. Частична дисоциативна амнезия – липса на спомени за части от събития или конкретни събития (обикновено свързани с минала травма, но може и при по-силен стрес вторично да се активират в по-леки ситуации – разгорещени спорове и конфликти с партньор/близък човек при голяма чувствителност и когато човекът е травмиран в миналото – типично при ПТСР, за което повече можете да прочетете ТУК). Съответно човекът не помни точно какво се е случило, какво е направил той или другия, какво са си казали и т.н.
4. Дисоциативна фуга – пълна амнезия в комбинация с физическо напускане на познатата среда, загуба на идентичността и автобиографичната памет и странстване. След отминаването на фугата често спомените се възстановяват.
5. Дисоциативно разстройство на идентичността (разстройство на множествената личност), което е доста спорна диагноза – дали съществува изобщо и т.н., но на теория означава, че има налични две или повече отделни личности/идентичности с амнезия между тях и превключването им, тоест липса на знание за наличието на повече от една. Това е много противоречива тема, но все пак го споменавам, тъй като е официална диагноза.
Друга форма на дисоциация, която съм отделил, защото в някои диагностични модели тя е отделена (DSM-5), но в други (MKB-10, психодинамични) е ясно включена в дисоциативния спектър e конверзията и конверзионните разстройства (в миналото наричана хистерия). Според мен (и не само според мен) това са телесни форми на дисоциация, но насочени към телесно изразяване, вместо към възприятието или идентичността.
От психодинамична гледна точка конверсията/хистерията се разглежда като соматизация на психичен конфликт, при който афектът (емоцията) се разцепва от съзнанието и се изразява през тялото, при което неосъзнати импулси се превръщат в телесни симптоми, за които липсва органична причина. Например:
– временна парализа (без органична причина) = разцепване на волевия контрол върху движението;
– псевдоприпадъци или псевдогърчове = иизраз на афект извън съзнанието;
– психогенна амнезия или слепота/глухота = отказ от възприемане на определена реалност;
Невробиологична основа на дисоциацията:
Съществува и същ патерн на активност в една и съща част от мозъка и при хора и при мишки при преживяване на дисоциация (обикновено чрез даване на дисоциативни анестетици/упойки) – в зоната Posterior Medial Cortex (PMC, ретросплениалната кора), която при хора е част от мрежата по подразбиране (Default Mode Network), която е основа на преживяването за его/Аз. Установен е уникален невронен осцилаторен ритъм в ретросплениалната кора, който корелира с поведенчески прояви на дисоциация (при мишки – неподвижност, при хора – деперсонализация/дереализация) (ЛИНК към изследване).
Това би могъл да е биомаркер за дисоциация, който да отразява временното разединяване между сензорна реалност и съзнателен Аз и да обяснява от невробиологична гледа точка процеса на усещане за „отделеност“ от тялото и света, което е характерно при дисоциативните преживявания като дереализация и деперсонализация.
Допълнителни данни от други изследвания при хора показват, че при хора в дисоциативни състояния (особено такива с травматичен произход), се наблюдава: повишена активност на префронталната кора (особено дорзолатералната), свързана с когнитивен контрол, потискане на емоции и дистанциране, както и намалена активност в амигдалата, което се интерпретира като – вместо активиране на реакция борба или бягство, мозъкът влиза в режим „изключване“ на усещанията/чувствата като защитен механизъм. Неслучайно при дисоциация често се наблюдава брадикардия (понижен сърдечен ритъм) характерен за реакцията на „замръзване“, но може също да има и нетипична симпатикова активност (тревожна дисоциация).
Също така в тези случаи се наблюдава хипоактивност или липса на синхронизация между елементи на мрежата по подразбиране (Default Mode Network, която е основа на преживяването за его/Аз.) като медиална префронтална кора и задна цингуларна гънка, което може да обясни прекъсването в преживяването за вътрешна цялост.
Още една зона, която има променена активност е Темпоропариетална връзка (temporoparietal junction TPJ) -> дезинтеграция на телесното себеусещане.
Хипокампа има намалена активност и емоционални компоненти на травматичната памет могат да останат „отделени“ от съзнателния наратив, което отразява класическа дисоциация.