В миналата статия разгледах състоянието ПТСР (ТУК), а в тази ще се занимая с терапията му, която има своите особености и на този етап е много по-голяма игра на шансове дали ще бъде успешна дори при налична мотивация и полагане на усилия за разлика от повечето други тревожни състояния, при които при системна работа е много вероятно/почти сигурно да се постигне успех.
Тази разлика е свързана с промените в мозъка вследствие на ПТСР и най-вече по време на РЕМ фазата на съня, които обясних в миналата публикация, но ще обобщя накратко:
Разлики във функционирането на хора с посттравматично стресово разстройство по време на РЕМ сън: по време на РЕМ фазата на съня нещата в мозъка са много различни отколкото в обичайното будно, а и дори заспало състояние – въпреки че преживяваме интензивни неща, то не присъстват интензивни негативни емоции и особено компонент на страх, тревога и стрес, защото няма никакъв норадреналин (норепинефрин) в мозъка – не се освобождава от locus coeruleus (синьото петно), който иначе причинява реакции на стрес, страх и тревожност (в комбинация с адреналина в тялото от надбъбречните жлези). Това позволява обичайно да се разкачат/разделят/отделят емоциите от миналите преживявания/случки и съответно спомените да останат сравнително неутрални без кой знае каква емоционална окраска и интензивни реакции в тялото ни. Тогава се случва голяма част от отучването на страха (отделянето му от случилото се) – същата активация на мозъка както по време на случилото се, но без наличието на норепинефрин тоест на стрес, страх, тревожност, паника, ужас и тяхното телесно проявление. Затова тези сънища са доста интензивни.
Може да се каже, че това е психотерапия по време на сън – не забравяш лошите и болезнените неща, които са ти се случили, а премахваш негативната емоционална окраска свързана със случилото се и интензивните телесни реакции – цели се същият ефект като при терапия и обичайно се постига, НО НЕ И ПРИ ХОРАТА С ПТСР. ПТСР е точно провалът/нереализирането на това разкачване на емоционалните реакции от спомените, на премахването на емоцията от спомена за събитието.
Очевидно постигането на повлияване при това състояние, което означава намаляване на интензитета на симптомите или пълното им изчезване е от ключово значение за връщането към нормален начин на живот с високо качество.
Терапии при посттравматично стресово разстройство:
Желателно е при нужда, то да се потърси помощ възможно най-скоро тъй като с времето често симптомите прогресивно се влошават, а състоянието се хронифицира.
Основните подходи за терапия за психотерапевтични и медикаментозни.
Първо ще разгледам медикаментозните, които според мен не са подходящи и в повечето случаи не работят при ПТСР, като в най-добрият сценарии – притъпяват част от симптомите, но не връщат човекът към нормално функциониране. А в много случаи особено антидепресантите дори могат да навредят и да поддържат това състояние като по-надолу ще обясня причините и механизмите по които това се случва.
Но първо – ефективната терапия на травмата не изтрива травматичния спомен, а води до преход в организма (тялото и мозъка), така че това, което преди е било обезпокояващо, смущаващо, травматично, дисрегулиращо, което ни обзема напълно, превзема цялото ни мислене и съществуване, тяло и преживяване, а в някои случаи дори и съня ни – с времето да стане като скучна, стара история, която не провокира особени или никакви телесни и когнитивни реакции у нас. Терапията е успешна когато човек може да си спомня събитието без да се активират силни интензивни телесни и психични реакции на стрес, страх, ужас или други негативни емоции, а по-неутрално или дори положително отношение/преживяване и реакции. РЕМ сънят е като терапия и неслучайно, ако дълго се лишаваме специфично от РЕМ сън, то ставаме раздразнителни, по-емоционално нестабилни и започваме да преживяваме негативни емоции спрямо почти всичко.
Противопоказност на антидепресанти при посттравматично стресово разстройство:
Повечето модерни антидепресанти, които се използват са серотонинергични и/или норадренергични и това може да попречи на възстановяването при ПТСР симптоми.
Защо предполагаемо те могат да са проблематични?
За норадренергичните (които блокират обратното захващане на норепинефрин и по този начин увеличават количеството му в мозъка) би трябвало да е доста очевидно – точно това е част от проблема – наличието на норадреналин по време на РЕМ фазата на съня, което пречи на десенсетизирането и отучването на страховия отговор и реакции спрямо случилото се и преместване на паметовите следи за случилото се от хипокампа към мозъчната кора, за да може да се освободи РАМ паметта и да се фасилитира ново учене – тоест това потенциално бива блокирано или поне влошено.
За серотонинергичните (SSRI антидепресанти, които блокират обратното захващане на серотонин и по този начин увеличават количеството му в мозъка) – предполагаемо по сходни причини, защото по време на РЕМ фазата на съня освобождаването и наличието на серотонин обичайно също е много регулирано надолу и на практика липсва. И съответно може да се предположи, че това също е добре да е така при наличие на ПТСР симптоми след травматично събитие, а при прием на SSRI антидепресанти – количество серотонин в мозъка ни се увеличава).
Но също така серотонина превключва когницията ни (слага тежест върху нея) в посока новост – насочва мозъка ни от познато/ст към ново/ст (и може би затова са ефективни при депресия, защото карат някои хора да възприемат света като по-нов, по-различен, по-свеж и интересен). НО КОГАТО ДЪРЖИШ ЗДРАВО ТРАВМАТИЧЕН СПОМЕН В СТРУКТУРИТЕ НА МОЗЪКА ЗА КОДИРАНЕ НА НОВИ СЪБИТИЯ – НЕ ИСКАШ ДА СЛАГАШ ОЩЕ ТЕЖЕСТ В ПОСОКА НОВОСТ, А ТОЧНО ОБРАТНОТО – случилото се да стане за нас като скучна, стара история, която не провокира реакции в тялото ни. Има нужда от отсъствието на серотонин, за да може да се върне в посока познатост и да изтрие наличното от тези структури кодиращи новите събития и паметови следи (и то да остане само в дългосрочната памет като не провокира интензивни реакции сякаш се случва сега наново).
Имаме нужда от нормален РЕМ сън (с липсваща норадренергична и серотонинергична активност), за да преодолеем случилото се (мозъка ни да обработи случилото се и да се възстановим) и да продължим напред и следователно е желателно и 2-та невротрансмитера да са понижени по време на РЕМ сън, а като увеличаваме нивата им чрез прием на антидепресанти – пречим на това и правим точно обратното.
Разбира се – възможно е при някои хора по неведоми пътища, механизми и стечение на обстоятелствата – тези типове антидепресанти да са ефективни и да помогнат, но няма как да се знае предварително. Също така има други класове антидепресанти, които са по-стари като технология (трициклични АД; МАО инхибиторни АД), които може би имат друг ефект, но кой знае. Аз лично съм скептичен и смятам, че в най-добрия случай донякъде замазват симптомите и състоянието.
Предвид, че съм доста консервативен на тема медикаменти, то не бих препоръчал да се започне с такива особено пък с антидепресанти при това състояние. Евентуално би било допустимо медикаменти насочени в посока сън при силно безсъние и проблеми със съня, но и те имат своите недостатъци, а някои от тях дори водят потенциално до зависимост.
При всичко това не е чудно защо се занимавам с психотерапия, както и че моята препоръка е в посока ефективна психотерапия, с което ще продължа статията.
Ефективна психотерапия при посттравматично стресово разстройство:
Хората преживели травматично събитие никога няма да забравят случилото се, но в идеалния случай при добро стечение на обстоятелствата естествено или вследствие на процес на терапия – емоционалния товар и телесни реакции ще бъдат намалени или напълно погасени тоест ефективно разкачени от събитието (тъй като травмата е свързана с поемане на външни събития и подхранването им към/активирането на рефлекса на заплаха от тях дори без да има налична такава в момента). Успешната терапия при ПТСР изисква да погасиш или промениш емоционалния отговор и преживяване на страх, ужас, безпомощност по време на травмата като това може да се постигне по различни начини/пътища.
Вградената терапия на травматични събития по време на РЕМ сън (при което емоционалните системи са силно активирани, но при отсъствието на норадреналин, което позволява на разкачването на силните емоции и телесни реакции от когнитивните аспекти/части на спомена, които имаме – тоест погасяване на емоционалните и телесни реакции при запазване на семантичната схема/информация, за да не вървят в комплект и да не се случва ре-преживяване на симптомите при спомен за случилото се) – не може да се реализира или поне не в пълен вариант поради описаните причини, а дори може би в тези случаи РЕМ сънят може да служи вместо да отслабване – за подсилване на негативните емоционални и телесни реакции.
За съжаление на този етап няма някоя от съществуващите не е директно фокусирана върху съня, а трябва да са насочени в посока РЕМ сън и коригирането на дисфункцията по време на него, за да може да се позволи естественото процесиране на травмата от мозъка и случилото се да се изтрие от хипокампа и да остане само в дълготрайната памет, за да може да се случва ново учене. НО въпреки това е възможно да се постигне ефект при психотерапия – просто има голяма доза шанс и проба-грешка опити на сляпо, докато евентуално се достигне целевото състояние на превключване и активиране на естественото възстановяване на организма от травматични събития. Ще опиша кои неща и типове терапии имат по-голям шанс да реализират това:
Очевидно е добра идея да се избягват не само серотонинергични и норадренергични стимулиращи медикаменти, но и изобщо всичко, което би могло да стимулира тези системи преди сън тоест да се елиминират всякакви новости и вълнуващи и/или стресиращи неща включително видео игри и прочие вечер и преди лягане. Целта на човек със симптоми на ПТСР би трябвало да е да заспи в максимално спокойно състояние, а ако е възможно дори да е доволен и всичко да е познато и провокиращо сигурност (а може би дори отегчение и скука). Да не си ляга с тревога или повишена активация на нервната система (доминиращ/активен симпатикус), а точно обратното, за да може потенциално да се максимизира терапевтичната стойност на съня, а не да се губи или дори да става маладаптивен.
Съответно – използване на релаксиращи дихателни практики, визуализации, хипноза и всякакви поведения, практики и навици, които вкарват човека в доминираща парасимпатикусова активност (спокойно, релаксирано състояние) особено преди лягане, но и също така през деня.
По-нататък – терапевтичната част – психотерапевтичните методи включват богат набор от различни направления и практики като според мен някои са по-ефективни от други.
При класическо посттравматично стресово разстройство вследствие на инцидент, престъпление и каквото и да е травматично събитие чистата словесна психотерапия (само чрез говорене) е непродуктивна, защото обикновено не води до връщане надолу след високата активация при ре-преживяване и липсва закотвяне в състояние на безопасност, сигурност и спокойствие (тоест успокояване на тялото и мозъка, превключване от симпатикусова към парасимпатикусово доминираща активация на вегетативната нервна система).
По тази причина според мен е задължително терапията да е телесно ориентирана и насочена/базирана, да се работи през тялото, така че да се постигне усещане за безопасност, сигурност, защитеност и затова смятам, че най-ефективна е комбинация на някои или всички от следните: психотелесна психотерапия; хипнотерапия; когнитивно-поведенческа терапия; EMDR (Eye Movement Desensitization and Reprocessing) терапия; вероятно също така биофийдбек терапия, а в бъдеще евентуално и психотерапия с помощта на психеделици/халюциногени и психоактивни вещества.
Част от същината на терапията се състои в закотвянето на човека във все по-спокойно състояние с чувство за безопасност и сигурност и с времето представяне отново и отново на травматичното събитие при намаляване на интензивността на реакциите и възприятието за тежестта на ситуацията и стресорите/активаторите. Отслабване на негативните асоциации и реакциите свързани с тях и/или дори промяната им – асоцииране на същите перцептивни стимули провокиращи телесни реакции на страх/стрес/ужас с други реакции на релаксация и успокоение.
EMDR представлява терапия, която може да се прилага както с апаратура така и без, при което чрез специфични очни движения прогресивно се погасяват телесните и емоционалните реакции спрямо събитието и човекът се десенсетизира/обезстрашава.
Тя работи най-добре за единични травматични събития (катастрофи, инциденти, нападения и прочие, които са се случили веднъж), но може да бъде ефективна и при многократно повторяемо специфично еднотипно травматично събитие.
Не е особено ефективна (или може би изисква много дълго използване) за цяло детство изпълнено с разнообразни травматични събития или например за цял болезнен, изпълнен с различни неприятни ситуации развод и прочие големи отрязъци с богато разнообразие от различни болезнени/травматични събития.
EMDR работи като успокоява амигдалата в мозъка (центърът за засичане на опасности) и превключва тялото от стресов отговор на борба, бягство или замръзване към спокойно състояние.
Един от най-добрите начини за успешното намаляване на емоционалния и телесния отговор свързан със събитието освен чрез предизвикване на релаксирано, спокойно състояние, е и чрез преднамерено темпорално управление на скоростта на случващото се в спомена – забавянето или забързването на спомена (промяна в скоростта на преповтаряне), така че човекът да поеме контрол за скоростта на преживяване в паметта си. Това е ефективно, тъй като точната последователност на активация на невроните по време на събитието, което отразява преживяването бива преповтаряна в хипокампа (който не може да се изчисти от нея), но е важна не само последователността, но и скоростта на активация на последователността (и преповтарянето ѝ) и по този начин влияем на тези процеси. Това на този етап действа по непознат механизъм, който фасилитира разкачането на емоционалния товар от споменът.
Защото паметовата ни система кодира събития не само чрез пространствен код (невралната активност – активните неврони и последователността на активацията им), но и чрез времеви/скоростен код – скоростта и тайминга на активация на тази последователност. Това позволява изключителна гъвкавост и обем на паметовата ни система – съхраняване на повече спомени просто чрез различна скорост на активацията на една и съща невронална активност (последователности от неврони, които биват активирани).
Съответно взимане на тази последователност и променянето и/или на самата последователност и/или на скоростта на преповтарянето ѝ – може да облекчи/намали/разкачи телесно-емоционалните реакции от спомена за събитието.
Това се реализира най-добре посредством хипноза/хипнотерапия в комбинация с НЛП техники.
При всички тези методи на психотерапия на ПТСР (а и при други състояния вследствие на непреработени психотравми), при което човек преживява отново случващото се (с лечебна цел) – съществува реален риск от ре-травмиране на човека. Затова особено при това състояние (но в по-малка степен и при други състояния с произход с непреработени травматични случки) е важно да се работи по-бавно, по-меко, по-индиректно, тоест да се „пипа“ леко, човекът да бива хвърлян поетапно отначало от по-плитко към по-дълбоко (като степен на страх/ужас/болка), за да няма обратен ефект и процесът на терапията всъщност да влоши състоянието на клиента и да го срине още повече вместо да му помогне. Затова е важно терапевтът да се усеща и да се съобразява със степента на стабилност на клиента, за да може да прецени доколко може да понесе по-директна работа или е необходимо време и да се изгради основа, за да може чак след това да се работи по-директно. Разбира се това не е точна наука и понякога стават грешки, но ако не се прекалява – те ще са малки и ще са просто стъпка назад и част от процеса, а не пълно ре-травмиране и сриване на човека.
На този етап терапията при ПТСР аналогично както при останалите тревожни разстройства, а и психични разстройства и психиатрични диагнози изобщо, но в още по-голяма степен – не е точна наука. И няма как да се предвиди дали изобщо ще има ефект и кое какъв ефект ще има (положителен или негативен; слаб или силен; и прочие). Има много индивидуални фактори и на този етап е на принципа на проба-грешка като разбира се – ако всичко написано се вземе предвид се увеличават шансовете за добър развой и ефект и се намаляват шансовете за негативен ефект.
Честота на възстановяване при ПТСР и обяснение за индивидуалните разлики–фактори:
От хората, които развиват ПТСР – около 35-70% се възстановяват; около 20-40% хронично не се възстановяват; а около 5-10% не се възстановяват и с времето се влошават.
Защо само някои хора развиват ПТСР и защо някои от тях се възстановяват, а други не?
1) споменатите промени в РЕМ съня от началото на тази и миналата статии.
2) автономната нервна система – повишена реактивност на амигдалата, но също така при хората с ПТСР надбъбречната жлеза не намалява секрецията си и тялото не се успокоява толкова. Съответно както споменах – психотерапия, която е телесно ориентирана и спомага успокояването на мозъка и тялото е значителен фактор в увеличаването на шансовете за успешно преодоляване.
3) големината на хипокампа – неговите функции биват нарушени при стрес. Ако човекът по начало има по-малък по обем хипокамп – това представлява рисков фактор за развиването на ПТСР (увеличена вероятност при наличие на травматично събитие), както и за хронифицирането на състоянието след развиването му. Изследване1; Изследване2.
4) социална свързаност спрямо изолация: свързано е с неврохимични и невробиологични ефекти при травматично/силно страхово събитие, които са налични както при мишки, мухи, така и при хора. След травматично събитие биват налични/активирани пептиди наричани tachykinin (тахикинин) в неврони в мозъка и най-вече в амигдалата, което води до промени в генната експресия и дългосрочната потенциация на NMDA рецепторите (специален рецептор важен за невропластичността), което води до подсилване на събитието (невронните вериги за него) в мозъка. Също така допринася за леко до средно увеличение в тревожността, раздразнителността и агресивността.
Нивата на тези молекули биват увеличени при социална изолация, докато при социална свързаност с хора, на които имаме доверие – намаляват нивата и ефективността/действието на tachykinin (тахикинин). Затова социалната изолация изостря и влошава предварително съществуващите травми и страхове. Това е неврохимичната база за облекчаването на ефектите и симптомите от травматични и страхови събития и реакции според това дали имаме и достъпваме форми на социална свързаност или влошаването им в случаи на социална изолация. Затова и достъпването на свързване с други хора и подкрепа – чрез приятели, роднини, близки; чрез терапевт; чрез терапевтична група може да има ползотворен ефект и да съкрати процеса по възстановяване.
Неслучайно факторите, които намаляват риска от ПТСР или при развиването му увеличават шансовете за преодоляването му са точно: наличие на подкрепящо отношение от близки, семейство и приятели – незаменим фактор и част от процеса на възстановяване; група за взаимопомощ и подкрепа; проактивни действия за справяне със симптомите и състоянието чрез ефективни терапевтичните интервенции и работа със специалист. Изследване3; Изследване4.
Интервенции незабавно след травматичното преживяване при единични събития:
Изследвания по предварителни данни показват добри резултати при даването на естроген на жени в спешните отделения на болници при постъпване веднага след преживяно травматично събитие. Една година след събитието – жените, на които е даван естроген спрямо тези, на които е давано плацебо е значително по-малко вероятно да развият симптоми на ПТСР в последващата травматичното събитие една година. Ретроспективно се оказва, че естрогенът е протективен срещу ПТСР като на този етап механизмът е неясен. А жените традиционно са 2-4 пъти по-уязвими към тревожни състояния (причините за което може да прочетете в статията ТУК), така че това би могло да е мощна полезна интервенция.
Предполагаемият механизъм, които предстои да бъде изследван е свързан точно с РЕМ фазата на съня, тъй като изследванията при женски плъхове показват, че през 3-те фази на цикъла по време на които има нисък естроген – не се случва изключването на locus coeruleus (синьото петно) и съответно освобождаването на норепиенфрин по време на РЕМ фазата на съня, докато в 4-тата фаза на цикъла, в която има висок естроген – това се случва. Може би нещо подобно се случва и при жените и съответно даването на естроген непосредствено след преживяването на травматично събитие предпазва от силната активация на тази мозъчна зона по време на РЕМ сън.
Изследване5 при плъхове, че естрадиолът/естрогенът може да улесни погасяването на страха, докато прогестеронът може да попречи на този процес.
Предполагаемо тестостеронът също би могъл да бъде протективен, защото той бива конвертиран в естроген.
В следващата статия ще стане дума за комплексното посттравматично стресово разстройство и използване на психоактивни вещества в терапията на посттравматично стресово разстройство.