След като в миналите статии от поредицата разгледах обсесивно-компулсивното разстройство; причините и механизмите зад появата му; какво се случва в мозъка на човек с ОКР, то в тази ще се занимая с въпроса за преодоляването. Терапията при обсесивно-компулсивно разстройство има някои важни особености и разлики с тази при останалите тревожни състояния.
Особености и чести грешки при терапията на обсесивно-компулсивно разстройство:
1. Първата е, че всяка техника и изобщо практика, която се използва в работата с ОКР има риск да стане част от състояние тоест ритуал. Този риск е по-голям, когато обсесивно-компулсивното разстройство няма една доминираща тема, а много менящи се теми.
Съответно за специалисти, които не са гъвкави, нямат богат набор от инструменти и залагат повечко на конкретни техники това може да представлява съществена пречка за работа с хора с ОКР.
2. Друга грешка, която хората с ОКР, а понякога и специалисти в работата с него правят е да се фокусират твърде много върху конкретните мисли (било то обсесиите или менталното предъвкване вследствие на него). Това отвлича работата в непродуктивна посока като добра аналогия е, че все едно вместо да се опитваш да загасиш пожара – ти се занимаваш с цвета, мириса или големината му.
3. Следващата честа грешка е, че още отначало се работи прекалено много/изцяло по характера на човека вместо по състоянието. Най-успешно се работи по ОКР, когато първоначално се работи директно по състоянието, а не по характера и личността. Разбира се тези два вектора не се изключват взаимно, а се допълват и съединяват постепенно в един, но първоначално е по-резултатно да се работи по състоянието.
Какво означава това? – директна работа със страховете.
Защо? Защото проблемът не са мислите (обсесиите), а страхът който тези мисли провокират, който пък до голяма степен е свързан с погрешното разбиране за тях. Именно затова правилното разбиране и ако е необходимо претълкуване на мислите е първата начална стъпка в работата с ОКР. Повече за това може да прочетете ТУК.
4. Още една честа грешка в работата по ОКР е да се разчита твърде много на менталност/когнитивна терапия и аналитична работа. Тук аналогията би била – докато къщата гори вместо с вода ти се опитваш да гасиш пожара с бензин. Неслучайно когнитивно-поведенческата терапия при обсесивно-компулсивно разстройство значително се различава от тази когнитивно-поведенческата терапия при други тревожни състояния. При ОКР е по-резултатно да се работи психотелесно, хипномедитативно и поведенчески както ще стане ясно във втората половина на публикацията.
5. Друг проблем възниква, ако специалиста се плаши от състоянието на клиента – това очевидно е огромна пречка за работата и е желателно терапевтът да познава състоянието, да знае как да процедира адекватно и съответно да е спокоен и уверен. Ако ли не – това може да допринесе за следващата типична грешка:
6. Може би най-голямата грешка, която специалист може да направи при работа с ОКР е прекомерното разубеждаване на клиента, че няма да направи или да се случи това, което си мисли. Има много причини за това.
Например тази роля води до обслужване на състоянието и дори го подсилва, защото може терапевтът да стане това, което успокоява (като ритуала в някаква степен) или да обслужва по нездрав начин дълбока емоционална нужда на човека от внимание и грижа и други подобни неблагоприятни за преодоляването на състоянието сценарии. Подобен негативен ефект може да се получава и от поведението на близките на човека – затова понякога е необходимо те да бъдат включени в терапевтичния процес и да получат инструкции как да подхождат към проявленията на състоянието у човека.
Също така – разбира се никой не може да гарантира със 100% сигурност какво ще се случи в реалността и затова несигурният, страхлив ум винаги има за какво да се хване – „какво ако; ами ако все пак стане еди какво си“. Затова се работи директно с подлежащия страх и липсваща вътрешна сигурност и смелост, а не с техните повърхностни проявления като мисли и сценарии.
Защо няма нужда от прекомерно разубеждаване? – защото няма реално желание за извършване, а точно обратното – нежелание и ужас, желание за живот, здраве, любов, грижа за себе си и другите, но подсъзнанието ги дава наобратно по механизма на защитно обратно пораждане на мисли (повече за това може да прочетете ТУК). Това, което има нужда от коригиране са не мислите, сценариите или образите, а разбирането за тях, интерпретацията на случващото се, както и липсата вътрешна сигурност, повишената тревожност и страх.
Как да се постигне това?
Терапия на обсесивно-компулсивно разстройство:
0) Първата или по-скоро нулевата стъпка винаги е анализ на състоянието, характера, семейната и социалната системи и поведения в тях, интернализираните модели и индивидуалната психодинамика на човека, травматични преживявания, медицински диагнози и прочие релевантни неща. Анализирането обикновено е в първата една-две сесии като по-нататък при нужда има кратки отклонения в тази посока като не е желателно да продължава дълго и особено при ОКР, защото има риск да се превърне в част от състоянието – в натрапливо анализиране и предъвкване по отношение на случващото се. Идентифицирането на най-големия/дълбокия катастрофичен страх, който задвижва обсесиите и компулсиите е ключово, защото именно с него трябва да се работи, за да се постигне добър и относително бърз ефект.
Оттам нататък, когато има горе-долу изяснена картина за случващото се – се започва работа:
1) Промяна на разбирането и интерпретацията на обсесивните мисли:
Тук в употреба влизат нормализирането и позитивното претълкуване (повече за него ТУК); умението за връзка с реалността; както и когнитивното реструктуриране и работа с вътрешния диалог (за които може да прочетете ТУК и ТУК).
Тази стъпка макар и да изглежда като нищо особено – има ключова роля за успешната терапия на обсесивно-компулсивното разстройство. Тя заземява човека в реалността, но и също така променя отношението към състоянието и мислите като по този начин създава една здрава основа за промяна. Повече за промененото отношение и централната му роля в терапията на тревожни състояния може да прочетете ТУК.
Ролята на хипнозата и хипнотерапията:
Един от ключовите методи за реализирането на тази стъпка чрез промяна на телесните усещания и реакции спрямо наситените със страх когниции и съответно по този начин промяна на отношението е хипнозата. Хипнотерапията помага и за превключване към релаксирано състояние на покой, спокойствие и сигурност, което често липсва перманентно или през голяма част от времето при тези и изобщо при всички клиенти с тревожни състояния.
Също така хипнозата полага добра основа за потъване, насочване навътре към себе си и съответно за качествена медитация по-нататък в терапията.
Забележка: разбира се и с реструктурирането и претълкуването не бива да се прекалява излишно при ОКР, защото особено в по-тежките случаи тези, а и всички други техники могат да станат на натрапливости тоест част от състоянието. Тоест това е само кратка, междинна, временна спирка, през която се минава постоянно, но не се остава там, а се отива към по-предизвикващи методи като:
2) Излагане на тревожни стимули с превенция на отговор (или променен отговор).
Тази стъпка съдържа в себе си много методи като подстъпки – провокиране на страховете първоначално във въображението чрез визуализации и хипноза (отново важната роля на хипнотерапията в цялостния процес на терапия на всички тревожни състояния);
после с психотелесни опити, ролеви игри и поведенчески опити в кабинета включително шегуване с провокиращите страх мисли;
а най-накрая – в социална среда чрез поведенчески социални експерименти.
Целта е човекът вече имащ все още несигурна, но вече налична основа от разбиране за случващото се, добра връзка с реалността и променено отношение – да „скочи“ в страховете си, за да ги преживее и да види, че са илюзорни, че всичко е наред и нищо лошо не се случва. За да разбере с всяка клетка на тялото си, че това не са реални страхове и опасности, а свръхраздути, ирационални, вътрешни страхове и защитни мисли, които няма нужда да се опитва да контролира.
Превключва се от избягващо поведение (което задълбочава състоянията, за което може да прочетете повече ТУК) – към доброволна конфронтация и чрез това парадоксално намерение страховете биват погасени. Когато ги поиска, провокира и доброволно ги посрещне и скочи в тях, то те се стопяват или поне намаляват като за начало. Променят се телесните усещания и реакции, които са налични, когато идват мислите провокиращи тревожност.
По този начин научава (или донаучава) или упражнява на практика на телесно ниво това, което е било учено преди това е било по-скоро заложено, обсъждано, зададено като посока на ментално ниво. Така постепенно се обезстрашава/десенсетизира спрямо тревожността, което намалява и честотата и интензитета на обсесиите, но дори и да дойдат – не го обземат тотално и вкарват в паника/ужас/страх.
3) Медитация и майндфулнес практики и отношение спрямо натрапливите мисли, сценарии и образи. Тези практики са изключително полезно по много причини и повече за тях може да прочетете ТУК и ТУК.
Те са от особена полза при терапията на обсесивно-компулсивното разстройство, защото както уточнявам във всяка статия за това състояние – проблемът не са самите мисли, а реакцията и преживяването ни спрямо тях и това, което те задействат – страх и съответно ментални или поведенчески ритуали. И чрез медитативни и майндфулнес практики човекът се научава да наблюдава спокойно и непривързано, от една странична позиция всичко, което минава през ума му като мисли, през тялото му като чувства и усещания без да се идентифицира с тях; да ги осъжда, анализира, оценява; без дори да ги следва, а само да ги пропуска през себе си (да си продължат и да изчезнат така както да са се появили, да отидат там откъдето са дошли).
Това е черешката на тортата – да остава равнозначен към мислите, да запазва спокойствие и самообладание при наличието им, да ги пропуска без се ангажира с тях или дори да се забавлява с тях. НО ако предишните стъпки не са преминати обстойно, то има риск медитацията да се превърне в изтласкващо или отричащо мислите и страховете упражнение на борба или бягство, което не само не помага, а дори води до продължаване (или дори задълбочаване) на състоянието.
Също така при много тежки случаи на ОКР – дори обичайните начални медитативни техники, които се ползват като помощни котви за ума (например наблюдаването на дъха/дишането или на тялото и прочие други) – могат да станат ритуал и съответно част от състоянието. В такива случаи е необходимо да се използва чиста дзен медитация.
Същото нещо важи и за използването на молитва в работата с ОКР – една добра реструктурираща молитва може да помогне за превключването към вътрешно доверие и сигурност, но може да стане и натраплив ритуал.
Въпреки че всяка стъпка полага пътя за следващата, а всяка следваща надгражда предходните, то това не е линейна пътека и алгоритъм, а има преливане, припокриване, прескачане, връщане назад и прочие според конкретния случай. Движението по тази пътека е спираловидно, а не линейно.
И когато човека опознае себе си; психодинамиката си; дълбоките си често несъзнавани страхове; промени разбирането си за натрапливостите и отношението към тях; скача и плува в тях смирено; успява да ги наблюдава непривързано; приема ги с усмивка и спокойно самообладание, то тогава те стават на обикновени мисли и не провокират реакция, а той си живее спокойно и свободно, защото самите мисли никога не са били проблем, а само изкривеното разбиране и интерпретации и реакции спрямо тях.
При ОКР специално поради особеностите на състоянието е силно препоръчително да се използва помощта на терапевт, за да се постигне ефект и човека да преодолее състоянието и да живее свободно. Затова и избягвам да обяснявам в детайли или да давам конкретни техники, защото както посочих в началото – има риск всяка от тях да стане част от ритуалите.
Значение за терапевтичния процес на обсесивно-компулсивното разстройство има и конкретният характер на човека, защото отдолу под ОКР винаги има страхове и те са ИЛИ свързани с обсесиите И/ИЛИ свързани с характера на човека (често е връхче на нерешени характерови казуси) и когато се счупи ригидността и се загуби контролът – се отива в слабостта и съответните страхове. Но при всяко положение при ОКР неизменно присъстват поне в известна степен някои от следните характеристики – свръхконтролиране; силна фиксираност в ума и разсъждането, както и ментално предъвкване с катастрофизиране, негативизъм и предвиждане и очакване на най-лошия катастрофален сценарии; състояние нащрек; мощни ригидни „ТРЯБВА“ правила и чувство за дълг/задължение. Всички които са защитни адаптации/маски спрямо подлежащите страхове.
При успешна работа по състоянието и характера на човека с ОКР, то той се научава да не се бори със собствената си сянка – със защитните мисли идващи от подсъзнанието, а да ги приема спокойно от позиция на вътрешна сигурност и доверие в себе си, подсъзнанието си и живота. И вместо да се ангажира с безсмислени ритуали – да се впусне смело към пълноценното живеене на живота и реализирането на житейските си цели.
Медикаментозна терапия при обсесивно-компулсивно разстройство:
Най-ефективните медикаменти (които хич не са много ефективни, но все пак) са антидепресанти от типа SSRI (селективни инхибитори на обратното захващане на серотонина).
Като цяло има минимални доказателства, че системата на серотонина е нарушена при ОКР. И не се знае какво се случва при употребата им по принцип камо ли пък при ОКР. Но може би това, което се случва е, че серотонина е свързан с когнитивната гъвкавост и когато е изчерпан, то липсва такава -> неспособност за превключване на задачи; трудности в адаптацията; неспособност за промяна на когнитивните правила за определени неща.
А и вероятно защото серотонина засяга почти всичко в мозъка включително и тази основна верига, която е дисрегулирана и за която може да прочетете в една от предишните статии.
НО при тях има няколко чести силно нежелани странични ефекта – намаляване на либидото/сексуалното желание и промени в апетита и теглото (обикновено към покачването им, а по-рядко намаляването им).
Ако хората не реагират на тези антидепресанти, то могат да се добавят и невролептици (антипсихотици) в малки дози като допълнение.
Аз не съм фен на психофармакологията както при обсесивно-компулсивно разстройство, така и при останалите тревожни състояния, тъй като те не са животозастрашаващи и се повлияват много добре с психотерапия буквално за няколко месеца.
Алтернативни терапии при обсесивно-компулсивно разстройтво:
В Америка последните години се ползват много модерни подходи към ОКР. Например транскраниална магнитна стимулация, която официално е одобрена като терапия за него. Представлява електромагнитна стимулация на мозъка чрез магнитна намотка, при което могат да се потискат/инхибират/деактивират/намалява активността на избрани мозъчни зони ИЛИ да се активират/увеличава активността на определени мозъчни зони по желание. И по този начин могат да се нарушават компулсивните симптоми -> дезавтоматизиране на ритуалните поведения, чийто ефект после се запазва.
Като цяло има добри ефекти и е безвредно и неинвазивно.
В бъдеще вероятно ще бъде по-достъпно и по-нашите ширини.
Заключение:
ОКР се повлиява изключително добре с ефективна терапия за няколко месеца и според повечето специалисти това следва да е първата линия на лечение.
Разбира се – всеки сам избира как да процедира при нужда.
Важно да се знае, че дори при успешна терапия на ОКР (както и при всяко друго състояние), то след време при силна умора и стрес или силни негативни житейски преживявания, които разклащат или дори събарят човека, то може да има регрес и да се върнат стари обсесии, а също и компулсии, които е имал човека и са му давали успокоение. Това може да е за кратко или пък да продължи. Тогава е нужно да се подхване отново терапевтичния процес било то първоначално самостоятелно или със специалист, за да може да се „върне отново в правия път“ и да се стабилизира. Обикновено тогава, ако преди това работата е била свършена добре, то много по-бързо се връща към новото нормално функциониране и си продължава с живота.
Според мен състоянието е “готино” за работа и не толкова трудно (освен ако не е много тежко и дългогодишно). Така че ако имате нужда да работите с някой по това ваше състояние – може да се свържете с мен.