След като в по-миналата статия стана дума за състоянието посттравматично стресово разстройство (ТУК), а в миналата за терапията му (ТУК) – сега ще приключа серията за него с една статия за комплексното посттравматично стресово разстройство, както и за най-новите подходи в терапията на ПТСР чрез използване на халюциногени/психеделици и други психоактивни вещества.
Какво представлява комплексното посттравматично стресово разстройство?
Симптомите му са като на класическото ПТСР (за което може да прочетете ТУК), но с някои от следните допълнителни симптоми:
– чувство за непълноценност/комплекс за малоценност;
– чувство за дефектност/повреденост – че са напълно различни от другите хора и нещо не им е наред;
– интензивни чувства на срам и/или вина и/или гняв/ярост и/или безполезност;
– недоверие към другите (включително близки хора) и света;
– често преживяване на чувства на празнота и/или безнадеждност;
– трудности до неспособност за регулирането на емоциите;
– трудно свързване с други хора;
– проблеми във взаимоотношенията (хронично с множество хора през живота) – тоест трудности в установяването, запазването и поддържането на лични отношения (с приятели, партньори, колеги) или изобщо избягване на такива отношения поради намирането им за много трудни;
– дисоциативни симптоми и изобщо липса на връзка с тялото и телесните преживявания – при дисоциацията има отделяне на чувството за себе си от тялото (отсъствие на слятостта между ума и тялото), при което все още засичаш стимули (когато нещо се случва с тялото ни), но сякаш не ти пука, че се случва, защото не го приписваш на себе си (поради нарушената връзка на чувството за себе си с тялото). Тя е защитна и цели компартментализиране на преживяванията, но създава други проблеми.
Също така и физически симптоми (които отново могат да са просто вследствие на тревожна симптоматика, но в този случай говорим за по-тежки, по-чести и по-интензивни телесни симптоми).
– чувство, че никой не може да разбере случилото се с тях;
– суицидни мисли/чувства/желания.
Ако имате някои тези изброени допълнителни симптоми, НО БЕЗ НИКАКВИ СИМПТОМИ на ПТСР, то става дума за непреработена травма/и от миналото, което е различно от комплексно ПТСР, но се повлиява добре от умерено продължителна ефективна психотерапия.
Тези симптоми до голяма степен съвпадат със симптомите на гранично личностово разстройство (borderline personality disorder) и съответно има риск от погрешно диагностициране (може да е едното състояние, но да се диагностицира другото или обратното или може да има налични и двете състояния – коморбидност).
Комплексното ПТСР е сравнително нов термин, който се е установил, защото специалистите са наблюдавали, че някои видове травми могат да имат допълнителни ефекти/симптоми към иначе обичайните симптоми на ПТСР. Съответно не са били и все още не са сигурни дали това е форма на ПТСР или напълно отделно състояние и как точно да се нарича, въпреки че това не е от първостепенна важност за терапията му.
Моето мнение, е, че това е състояние е плод на отношенческа травма в следствие на междуличностни взаимодействия било то по време на актуалното травматично събитие, след което се разгръщат симптомите ИЛИ поради наличие на отношенческа травма в предишен етап от живота и съответно някои/всички от допълнителните симптоми отличителен белег на комплексното ПТСР са били налични от тогава (тоест по начало наличната основа на човека не е толкова здрава/устойчива и има пукнатини или дори е много крехка), а вече самото ПТСР се разгръща след актуалното травматично събитие след което се развиват и обичайните симптоми на ПТСР. Тоест:
1) най-често човек има предварително налични допълнителните симптоми (под формата на негативни вярвания за себе си; негативни чувства относно себе си и прочие) независимо дали го осъзнава или не и това е вследствие на по-ранна травма, при което при актуално травматично събитие се развиват и класическите симптоми на ПТСР.
2) ИЛИ целият набор от симптоми на комплексно ПТСР се развиват в течение на актуално травматично събитие, което за да се случи според мен трябва да е от междуличностен тип (освен ако не е първият описан сценарии, при който допълнителните симптоми са налични от преди – може би още от детството).
Неслучайно научните данни показват, че е по-вероятно човек да развие комплексно ПТСР, ако е:
– преживял психоемоционални травми в по-млада възраст (особено ако източник е бил близък човек, на когото е имал доверие и е нямало какво да направи, че да се защити) тоест ако има (вероятно) неразрешена/непреработена травма от миналото. Също така ако:
– травмата е продължила дълго време;
– ако бягството или спасяването са били невъзможни;
– е преживял множество травми в течение на живота си и особено рано в него;
Почти неизменно присъства определена степен на загуба на доверието в близките или хората изобщо и в света. Това се има предвид под отношенческа/междуличностна травма, за което ще пиша по-подробно в предстоящите статии за стиловете на привързаност и травмите.
Това разрушава/счупва или поне създава пробойни в здравата основа от любов, доверие, принадлежност и дълбоко усещане за собствена стойност и място в света, която човек има (и е желателно да има, за да се чувства добре в живота си и да се справя с неизбежните трагични събития в него).
При отношенчески травми (особено ранни) освен промени в мозъка – има големи промени в автономната възбуда (автономната нервна система), а дисрегулациите в нея са водещи при ПТСР и съответно при комплексно ПТСР.
Ключовото е, че при комплексното ПТСР винаги присъства междуличностна/отношенческа травма (на привързаността/свързаността с другите) независимо дали тя се е случила по време на актуалното събитие или е от по-ранен период. Именно тя е източник на интензивни чувства на страх/срам/вина/тъга/отчаяние/неадекватност/празнота и прочие.
И при такъв тип травми обикновено се преживява тъй наречената емоционална ретроспекция – тези чувства, които са изпитвали по време на първоначалната травма/тична ситуация излизат в текущи ситуации, които нямат нищо общо (са съвсем различни) и рационално/логически/теоретично не би трябвало да провокират чак толкова интензивни реакции и чувства или изобщо такъв тип чувства, НО ВЪПРЕКИ ТОВА ГО ПРАВЯТ, защото човекът ре-преживява случилото се или аспект от него в настоящето.
Това често се вижда в работата с клиенти – разказвайки настоящи ситуации и техните преживявания и/или реакции се вижда липсата на обоснованост (в смисъл на адекватна пропорционалност) тоест емоционална свръхреакция, при което обикновено те не се замислят за това и не го виждат, а чувстват че са били в правото си, че другият е виновен и ги е провокирал и прочие. Тоест погрешно приписват чувствата на текущата реакция и преживяване на настоящата ситуация (и хората замесени в нея) без да разпознават източника им в миналото и влиянието му върху тях.
Причини за комплексно посттравматично стресово разстройство:
Преживяване на повтарящи се или дългосрочни травматични събития като пренебрегване/неглижиране или изоставяне в детството; малтретиране – физическо/емоционално/сексуално насилие (в детството или като възрастен включително домашно насилие и включително да бъде свидетел на домашно насилие); отвличания; изтезания; робство; секс трафик и склоняване към проституция; война и военнопленничество.
Ако сте чели статията за ПТСР – сте наясно, че участието на хора в травматичното събитие (най-често като негов източник – когато е организирано и причинено от друг човек/хора) утежнява състоянието (симптомите тогава са по-тежки). Това се случва вероятно поради разпадането на имплицитните концепции за света и хората в него като добър/добри, че никой човек не би извършил нещо толкова ужасно (или че определен човек, който познават не би им причинил това) вследствие на този директен сблъсък със злото (най-лошото от човешката природа) – умишленото навреждане, което претърпява човека от други хора (понякога близки). Унищожаване на наивността по отношение на несъществуването на злото и директен поглед върху това, на което са способни някои хора (или хората изобщо).
Възможно е да има и идентификация с причиняващия насилието – че щом и аз съм човек значи може би и аз съм способен на такова ужасно нещо.
Съответно често въпроси, които се въртят в съзнанието на човека след това са: „не мога да разбера как някой е способен да (ми) причини това/да извърши това“, „защо на мен, с какво съм го заслужил, нищо не съм направил на този човек“, „че е можел да направи нещо, за да го контролира или избегне“ – тоест че понеже е имало участващи хора е можело да контролира или избегне случилото се по някакъв начин.
Очевидно това преживяване е много различно от природно бедствие и други такива трагични събития и болестни, смърт и страдания вследствие на тях, защото при тях няма човешки елемент; по-различно е от инциденти и катастрофи причинени от хора, въпреки че пак има човешки елемент – няма зла умисъл, нито личен елемент (нито възприятие за такъв).
Накратко казано – хората с комплексно ПТСР, а и с ПТСР изобщо са се срещнали/сблъскали с нещо толкова ужасно (за тях), че това ги е пречупило – наранило ги е дълбоко не само психологически, но и физиологично и не знаят как да живеят със случилото се (да продължат нататък). А сега да преминем към някои от новите тенденции в терапията на посттравматично стресово разстройство, а именно:
Използване на психоактивни вещества в терапията на посттравматично стресово разстройство:
Забележка: тази част от публикацията не подтиква и не окуражава употребата на никое от споменатите или други психоактивни вещества безнадзорно и/или като опит за самолечение. Употребата им за терапевтични цели се случва в терапевтична работа със специалист, който е специално обучен за такъв тип работа.
Също така когато се използват тези вещества – те са висококачествени фармацевтични съединения/продукти, а не нещо, което си намерите от кварталния дилър, което някой е „забъркал“ в нарко лаборатория в някой си краен квартал в България или другаде, което има неясно какво ли не съдържание и примеси и може да има непредвидими ефекти върху организма ви. Първото такова вещество е:
Кетамин и употребата му при посттравматично стресово разстройство и депресия:
Кетаминът представлява дисоциативен анестетик/упойка, ползва се и като успокоително/обезболяващо. Използва се за упойка на много различни животински видове.
Също така се използва нелегално като парти рейв наркотик.
Намалява усещането за болка, успокоява човека и го вкарва в състояние подобно на транс, може да причинява загуба на паметта.
В Щатите кетаминът (под формата на инжекция или дори като назален спрей) е одобрен за употреба при посттравматично стресово разстройство.
Също така се ползва „не по предназначение“ за депресия, която не се повлиява от други методи и лечения. При някои хора облекчава симптомите и на ПТСР и на депресия почти незабавно.
Важно е да се отбележи, че често се използва не-психеделичен/не-халюциногенен кетамин.
Кетаминът създава дисоциативно състояние (дисоциация) – чувство на „излизане от себе си“ и наблюдаване на себе си отстрани, докато все пак има в някаква степен преживяване за себе си едновременно с това. Когато е добре дозиран това протича по-леко и спокойно. По този начин човекът, който е дълбоко потънал в депресия или в постоянно състояние на готовност/очакване на опасност или вцепенение – може да „излезе“ от това и да го види от страни без негативни емоционални реакции – да види себе си/проблемът си/живота си/случилото се по друг начин; да се преживее и почувства по друг начин без негативни емоции. Също така може да се ползва и за преживяване на тригъри без обаче да се спуснат реакциите на борба, бягство или замръзване, които да го залеят и превземат напълно (да дисрегулират автономната му нервна система). Тоест хората не се чувстват толкова впримчени в негативните емоции и възприятия, а има дистанция от тях.
Съответно не е учудващо, че действа при ПТСР (а и в някои случаи на депресия), тъй като това състояние е дълбоко вицерално/телесно, а не (само) когнитивно и често проблемът е, че човекът не може да преживее/види себе си и случилото/случващото се по различен начин (това изобщо е честа тема/трудност/проблем в психотерапията, който е ключов за преодоляване, за да може да има ефект от терапията).
И част от хората успяват да запазят и след това тази нова гледна точка и различно преживяване в ежедневието или дори когато се появят симптоми (промяна на моделът/ите, което отново иначе обичайно се случва в ефективната психотерапия само че явно това вещество може да се ползва за фасилитиране на процеса в някои от тези случаи).
Хора, които са го ползвали докладват, че усещането е за намаляване на интензитета на симптомите на ПТСР.
Кетаминът е най-ефективен, когато е съчетан с психотерапия, за да може да се изграждат тези нови модели, които да заместят старите вкоренени такива, така че не е панацея или магическо „хапче“ и не замества това човекът да свърши личностовата си работа.
Абсолютно противопоказно е да се взема от хора с шизофрения/психоза или с предразположености към такива. Повишава кръвното налягане и сърдечния ритъм, така че това също е нещо, което да се има предвид.
Кетаминът създава дисоциация на нивото на невралните вериги в мозъка – променя ритъмът на електрическа кортикална активност в мозъчната кора -> дисоциация -> не чувстваме/преживяваме това, което иначе обичайно бихме чувствали/преживявали при определените обстоятелства тоест преживяваме и „виждаме“ случващото се от различна странична перспектива.
Работи по няколко механизма:
1) като потиска/нарушава сигнализирането на глутамата (който е основният стимулиращ невротрансмитер в мозъка) – пречи на свързването на глутамата с NMDA рецептора (което иначе е ключов за невропластичността процес). Кетаминът действа като антагонист на този рецептор (блокира го), което блокира невропластичността. При това положение няма яснота как работи като де факто блокира промяната на мозъка (невропластичността), но е факт, че парадоксално в някои случаи работи. Но може би ключовото е премахването на негативното преживяване и излизане от заседналостта в състоянието – да може да се ангажира отново с травматичното преживяване, но дисоциативно без да ре-преживява интензивните негативни телесни реакции на стрес/страх/ужас/травма, а да е спокоен, сигурен, да има усещане за контрол, сигурност, действеност и способност или пък изобщо да не усеща никакви емоции и да е спокоен (промяна на емоционалната окраска, докато споменът за случилото се запазва – аналогично на EMDR терапията и на ефективната психотерапия при ПТСР и други състояния).
Нивото/степента на дисоциация при приемът му корелира с терапевтичния ефект – ако няма дисоциация или има такава в по-малка степен – има по-слаб или липсва антидепресивен ефект от кетамина. Но само дисоциация не стига (тя не е нужна, но не е достатъчна), защото изследвания показват, че действа и през:
2) опиоидната система – ако бъде блокиран блокиран капа опиоидния рецептор – тогава в голяма степен се губи противодепресивния ефект, въпреки че дисоциацията е налична тогава в същата степен. Следователно опиоидните свойства/ефекти на кетамина са необходими за противодепресивния му ефект.
Освен това данните показват, че не само при липсваща дисоциация – няма противодепресивен ефект или е по-слаб, но същото се случва и когато липсват психологически промени (различно преживяване, интерпретация и възприемане за случилото/случващото се).
Кетаминът увеличава възбудимостта на пост-синаптичните неврони обратно на лития, който я намалява и е ефективен при мания (състояние обратното на депресия) и логично – кетаминът има ефект при депресия (двете вещества въздействат на хомеостатичната пластичност по противоположни начини). Научна статия по темата.
Можем да заключим, че ефектите от кетамина се реализират главно през невробиологията на опиоидната система; подлежащата невромодулация; и през психофизиологичния ефект/преживяване от дисоциацията.
Кетаминът се проучва за терапия и на други състояния като например спомената многократно депресия (особено устойчива на терапия и лечение), обсесивно-компулсивно състояние и други.
Научна статия кетаминът като антидепресант – механизми.
Кетаминът като лечение за ПТСР – обзорна статия.
Научна статия дисоциация и промени в електрическия ритъм на кората при употреба на кетамин.
NMDA рецепторни антагонисти за депресия устойчива на лечение.
Ефектите от интравенозен кетамин за третирането на хронично ПТСР.
MDMA/екстази и употребата му при посттравматично стресово разстройство:
Това вещество се проучва/тества за терапия на посттравматично стресово разстройство. Представлява синтетичен наркотик вид амфетамин, който обаче в умерени дози не е невротоксичен и няма увреждащи неврокогнитивни ефекти, въпреки че в миналото се е смятало така (за разлика от метаамфетамините, които са и имат увреждащи ефекти за мозъка). Екстазито води до уникално състояние поради нетипитичните условия, които създава в мозъка – едновременно увеличава и серотонина и допамина (които иначе типично се превключват взаимно).
Освен това води и до огромно освобождаване на окситоцин (около 5 пъти над базовото), който е неврохормон въвлечен във формирането на връзки (изследване за ефектите на екстазито върху окситоцина). Серотонинът дава усещане за сигурност и комфорт и работи в комбинация с окситоцина. Неслучайно обикновено субективно дава силно/голямо усещане и преживяване за свързаност/емпатия и резонанс отвъд думите с хора и дори с неща (музика, обекти и т.н.), усещания за благополучие и че на човека му е изключително добре и хубаво.
През следващите няколко дни след приемът му – има спад в енергията и увеличена умора (вероятно заради пролактинът, който е повишен и което неизбежно се случва след голямото изливане на допамин) като част от хомеотатичното възстановяване (все едно сте взели енергия и удоволствие на кредит и се налага да платите сметката/кредитът с лихвата – тъй нареченият краш).
Изглежда, че екстазито позволява бързо ре-научаване – ново научаване/промяна на старите травматични преживявания чрез създаване на нови много различни асоциации и преживявания. Тоест заради положителното състояние и условия, които създава и малките шансове за лош трип с него – екстазито може да е много подходящо в бъдеще за фасилитиране на терапевтична промяна при ПТСР, за да се преработи травмата перманентно, защото създава подходящи неврохимични условия в мозъка, за да се случи много по-бързо и лесно това, което иначе отнема месеци и дори години в обичайния процес на терапия. Тоест да служи за нещо като ускорител на типичното обработване на травмата в сгъстен и съкратен период от време (буквално за няколко сесии) поради високата интензивност вследствие на промененото химично състояние на мозъка на човека.
При МДМА амигдалата е по-малко реактивна и това също води до улеснено ре-процесиране на травматично минало в условията на психотерапевтичен процес.
Началните проучвания показват, че една до няколко терапевтични сесии с прием на екстази води до огромно подобрение в симптомите на ПТСР, което иначе не се наблюдава. При 2/3-ти от хората има значително клинично подобрение като при някои от тях ефекта продължава дори година/и след това.
НО отново: употребяването на такива субстанции нелегално е изключително рисково, защото първо имат неясно съдържание и съответно непредвидими ефекти; и второ – липсва терапевтичния сеттинг тоест същинската работа, която предизвиканото от тях състояние само фасилитира, а не случва задължително автоматично само по себе си.
Екстазито също се проучва и при депресия (а и други психиатрични диагнози), което е интересно предвид, че ефектите му са сравнително противоположни на кетаминът – няма дисоциация, а точно обратното – силна емоционална ангажираност и засилено чувство за свързаност с всички и всичко), но пък дава усещане за свързаност с всички и всичко и съответно дълбоко смислено преживяване.
Употребата на тези вещества не замества психотерапевтичния процес, а само го улеснява/фасилитира и ускорява.