Терапия на тревожни състояния

Преобразуване на страха в смелост

След като в миналите публикации направих обзор на тревожните разстройства и говорих за индивидуалния праг на тревожност, защо различните хора имат различни нива на тревожност и много други неща, които може да прочетете ТУК, както и как се стига от стрес и тревожност до тревожни разстройства (ТУК), то сега ще направя обзор на терапията им.
Публикацията отразява подхода на школата по Естествена психотерапия, в която аз се обучавам и това не означава че други подходи и методи не работят, а че аз съм избрал този, съгласен съм с него, видял съм че е работещ, използвам го и го споделям.
Подходът може да се ползва и при субклинични случаи на повишен страх/тревожност или ако някой иска да увеличи толерантността си към стрес/страх/тревожност във времето.
Забележка: тъй като тревожните разстройства включват десетина различни такива, всяко със собствени особености, то този обзор ще е доста свръхгенерализиращ и за някои от тях няма да е изцяло приложим или дори може да не е приложим въобще. За индивидуалната терапия на всяко тревожно разстройство ще можете да прочетете повече в бъдеще поетапно. 
Също така повечето/всичко от написаното няма да важи за посттравматичното стресово разстройство (ПТСР), което има свои особености и сама по себе си е прекалено широка диагностична категория и включва прекалено разнородни проблематики в себе си (мое мнение, както и на специалисти с много по-богат опит).

Добре е да сте запознати и със статията ми Смелост и конфронтация или страх и бягство, тъй като има пряко отношение към това, което ще пише в тази и ще реферирам към нея многократно.
В процеса на работа стъпките се преливат една в друга и последователността не е чисто линейна, но е необходимо да я структурирам някак си – затова не го гледайте като точен ясен алгоритъм стъпка1, стъпка2, стъпка3, а като много по-неструктуриран, преливащ се, флуктуиращ (прескачащ напред и после връщащ се) процес на практика.

Първо – стресът, страхът и тревожността не са лоши, а могат да бъдат добри или лоши, по-точно адаптивни или неадаптивниспоред това дали са обосновани рационално, отговарят на ситуацията и са от полза или са ирационални, тоест не отговарят на ситуацията и ни пречат. Съответно в модерния живот в повечето западни държави много рядко нещата, от които се страхуваме са обосновани, има смисъл да го правим и е адекватно и логично да се тревожим за тях. Ако това наистина е така в случая, то тогава е желателно да се направят интервенции, така че човек да не робува на ирационални страхове, да не бъде ограничаван от тях, а да живее по-смело и свободно. Това разбира се не е лесно, а изисква инвестиране на усилия и време, но всеки си преценява дали за него си заслужава и как би искал да живее. Ако някой се чуди защо да се занимава с това като може просто да избягва прекалено стресиращите ситуации, то помислете за това: Когато човек живее бягайки от страха/тревожността, най-често като избягва ситуации, които ги активират, като не прави неща, които би искал да прави (не живее както би искал). Така с времето той започва да вижда себе си като все по-малък, тревожен/страхлив и неспособен да се справи, а нещата, от които бяга му изглеждат все по-страшни и все по-големи. По този начин с времето тревожните състояния се хронифицират, а дори понякога и генерализират към други стимули (други ситуации, обекти и т.н.) и с времето положението става все по-лошо, а човекът все по-дисфункционален, при някои хора дори стигайки се до инвализидиране (да не могат да излизат от вкъщи или да работят или изобщо да са спокойни и за 10 минути).
Какво може да се направи, за да не се стига до там?

Първата стъпка е осъзнаването и признаването на наличието на проблема, както и силна мотивация за справянето с него. Без наличието на тези предварителни условия – нищо различно и хубаво не може да се случи.  Изобщо осъзнаването е централно, за да има изобщо възможността за терапия и шанс за личностна промяна, тъй като ако не осъзнаваме (или не признаваме) нещо – няма как да тръгнем да го променяме или ако го правим ще е стреляйки на посоки, нецеленасочено и без план, което най-вероятно няма да доведе до желания ефект. Разбира се самото осъзнаване не гарантира, че човекът ще осъществи промяна, но пък и без него – няма почти никакъв шанс да го направи. За тази цел се ползват естественият аналитичен и когнитивен подходи с целия им познавателен контекст и методологично разнообразие.

Медитация
Тя е мощен помощен инструмент, тъй като:
1) успокоява амигдалата (центъра за засичане на заплахи, който спуска физиологичните реакции на тревожност и страх), което прави по-малко вероятно човек да е емоционално реактивен, да възприема стимули за заплашителни и да реагира със страх/тревожност при стресиращи събития – да се активира стресовия отговор и телесни реакции/симптоми на стрес/страх/тревожност.
2) увеличава метакогницията (способността за самонаблюдение и самоосъзнаване), което помага на човек да погледне отстрани собствените си мисли, вярвания и чувства– да ги осъзнае и да прецени дали отговарят на реалността, полезни ли са или му вредят повече отколкото му помагат, което ни води към следващата част:

Когнитивна терапия – връзката с реалността:

Преди всичко е добре да се е установила здрава връзка с реалността – да са анализирани страховете на човека в определените ситуации, какви логически пробойни има в тях – защо са ирационални и необосновани или преувеличени, на какви когнитивни изкривявания залягат – защо не са на място и са излишни.
Забележка: Не е от значение само съзнаваното ни възприятие и интерпретация, а и несъзнаваното (то дори е от по-голямо значение), защото то контролира телесните ни реакции на страх и тревожност и ако тялото ви трепери от страх или сте вцепенени, то ще е доста трудно/невъзможно да се успокоите като се убеждавате съзнателно, че няма защо да се страхувате в тази ситуация и всичко е и ще бъде наредАко телесните реакции на страх са прекалено интензивни те помитат когницията (мисленето, висшите когнитивни функции) или по-скоро ги отвличат в тяхната посока и някои хора дори започват да се страхуват от телесните симптоми, че нещо им става и ще припаднат, полудеят или умрат, или най-малкото, че другите ще видят колко ги е страх, което още повече усилва страха и тревожността им и се получава неприятен цикъл с положителна обратна връзка (тоест омагьосан кръг, от който е трудно да се излезе). Затова е важно:
1) да разбираме тези телесни реакции (физиологията на стресовия отговор – че просто тялото се подготвя за действие, описани ТУК и ТУК) и да не им се плашим кой знае колко, което може да бъде трудно в моментите, когато сърцето ти тупти мощно в гърдите със 180 удара в минута, дишаш тежко и учестено, чувстваш, че ти липсва въздух/усещаш задух, усещаш адреналина в кръвта, тялото и крайниците ти треперят, потиш се и т.н.
2) прогресивно да се стремим да толерираме по-високи нива на телесна възбуда, докато успяваме да запазим яснота на ума и спокойствие.
3) да използваме телесни практики за намаляване на физиологичната възбуда и успокояване на нервната система, когато това е необходимо.
И все пак макар ограничения практически ефект, здравата връзка с реалността, рационалността и логиката са много важна стъпка в работата с тези състояния, която полага здрава основа, върху която да се надгражда с други методи (до които ще стигна след малко).

Когнитивна терапия – ролята на възприятието ни:

Както споменах, възприятието ни – и съзнавано и още повече несъзнавано, имат важна роля в това дали ще преживяваме нещо (събитие, ситуация, стимул) като стресиращо/страшно и колко – дали можем да го понесем или не. Това е така, защото физиологичната възбуда и при положително/желано и при отрицателно/нежелано събитие е сходна (дори може да се каже еднаква) – например имаме високи нива на физиологична възбуда преди и по време на секс с желан партньор, преди да скочим с парашут, преди важно състезание, което дълго сме чакали, но и когато някой ни засече на пътя, когато се караме с някой, преди да направим нещо страшно, когато сме в непознат опасен квартал и т.н. Един добър пример от животинското царство е, че и хищникът и плячката при преследване преживяват много сходна висока физиологична възбуда, но начинът по който възприемат и преживяват ситуацията е съвсем различен – хищникът – като нещо хубаво и желано – той иска да е в тази ситуация, докато за плячката – точно обратното.
От неврофизологична гледна точка физиологичната възбуда е доста обща и универсална, но понеже ние сме хора и имаме голяма мозъчна кора – можем да променяме смисъла (възприятието си) за случващото се и поведението си и по този начин да сменяме ролята си – дали да сме хищникът или плячката, така да се каже. Това до голяма степен се използва при терапията на тревожните състояния, но за това – след малко.

Целта (която би трябвало да ви е познато от предната статия) е да превключим от веригите на страха (бягство или замръзване) към веригите на смелостта/куража (конфронтация на стресора). Смелостта ти дава чувството на способност да отговориш, да се справиш със ситуацията, докато страхът ти дава чувството, че не знаеш или не можеш и няма да се справиш.
Тоест целта да преминем от ниски нива на толериране на риск/заплаха/физиологична възбуда към високи такива, което феноменологично се преживява като дискомфорт, фрустрация, гняв, усилие и трудност, но и мотивация, хъс и детерминираност и затова те могат да са толкова възнаграждаващи, въпреки че в самият момент обикновено се преживяват като малко или дори много неприятни. Затова и ние хората след успешни прояви на смелост да се чувстваме способни, компетентни, силни и овластени. А преживяването на положителни усещания води до увеличаване на вероятността в бъдеще да реагираме по същият начин, което завърта хубав цикъл с положителна обратна връзка (добър омагьосан кръг).
Психофизиологията ни е много по-различна когато смятаме че не можем и няма да се справим (възприемаме ситуацията като ужасна и непоносима заплаха) и следователно реагираме замръзване или бягство, а на когнитивно ниво – очакваме най-лошото да се случи за нас, отколкото когато възприемаме ситуацията като такава с която можем да се справим и ще успеем или поне имаме шанс да успеем – приемаме я като предизвикателство и следователно реагираме с желание за конфронтация и готовност да покажем какво можем и да се представим възможно най-добре, което дори води до смес от позитивни емоции, преживяваме случващото се като желано и хубаво, но и разбира се прилежащите дискомфортни чувства на фрустрация, усилие, гняв, трудност, тревога. Но като цяло е по-скоро положително преживяване освен ако не ни се случи нещо наистина лошо в резултат, а дори и тогава – невинаги преживяването бива обозначено като отрицателно. 
Тъй като хората сме съзнателни – ние можем да упражняваме известен контрол върху възприятията си (съзнателните и несъзнаваните) и да влияем и да наклоняваме везните в едната или другата посока, поне донякъде да определяме с коя реакция ще реагираме.
В случая след като вече имаме здрава основа базирана на логиката и разума – че нямаме добра причина да се страхуваме това, от което се страхуваме, че раздуваме и преувеличаваме сценариите в главата си, че ако направим еди какво си – нищо кой знае колко лошо няма да се случи, то постепенно променяме нагласата си спрямо тези страшни стимули – от нещо страшно, нежелано, опасно, ужасно и позиция на жертва, към нещо забавно, абсурдно, преувеличено (възприятийно прерамкиране чрез наводняване/хумор) или пък предизвикателно, желано, интересно (самопредизвикване и активиране на веригите на конфронтацията и съответно смелостта, които споменах в предната статия) – да го видим тоя страх, да видим какво ще се случи, да покажа колко съм устойчив и какво мога и т.н.
Това променено отношение и действие спрямо стимулите провокиращи стрес, страх и тревожност е от огромно значение за хората преживяващи тревожност и страх (тревожни разстройства) и терапията им.
Когато човек има цел (да действа въпреки страха, да се конфронтира с това, което го е страх и т.н.) и се движи към тази цел – то в мозъка му се освобождават допамин и норадреналин, а не само норадреналин както става при самата тревожност и страх, което я преобразува от ажитация (силна физиологична възбуда съпроводена с чувство на тревога и страх), спешност, трудност, желание за движение на усещане за мотивация, детерминираност, хъс, вълнение, които са смесени – и леко дискомфортни, но и приятни. 
Също така възприетото преимущество увеличава допамина и ни позволява да се движим напред и да действаме въпреки страха. Неслучайно боксьорите и бойните спортисти биват надъхвани на максимум често чрез ирационални послания, които не са истина – точно за да се постигне този ефект на известна самозаблуда, което увеличава смелостта и готовността да действаме.

Промяна на базовите вярвания

След като се осъзнаят ирационалните страхове, вярвания, чувства и интерпретации на човека, то следва да се променят (това обикновено се случва малко по-малко, но в някои случаи може да е и по-внезапно). В школата по Естествена Психотерапия правим това чрез когнитивна терапия (когнитивно реструктуриране), поведенческа терапия (поведенчески експерименти, наводняване, възприятийно прерамкиране и други), хипнотерапия, психотелесна работа, медитация, промяна на паметови следи и други. Описал съм детайлно всичко това ТУК.
Стигаме и до самото изправяне пред/конфронтиране със страховете:

Поведенческа терапия и психотелесна работа – доброволно излагане на стимули, които предизвикват страх/тревожност

След предната стъпка би трябвало човек да осъзнава ирационалността на страховете, които иска да преработи и това да направи поне донякъде по-лесно конфронтирането с тях.
Съзнателното излагане на стимули провокиращи тревожност (прогресивно от по-слаби към по-силни) води до постепенно десенсетизиране – обезстрашаване, ако предпочитате българска дума и до повишаване на прага на поносимост на тревожност, стрес и страх – тоест на практика човекът става по-смел. Не е точно казано че страха намалява (въпреки че е възможно и това да стане), но по-често просто човекът вече не го преживява същото интензивно чувство на страх, тревожност, дискомфорт спрямо стимула, защото е повишил праговете си.
Наблягам на съзнателно и доброволно, защото психофизиологията на човек е много различна според това дали той решава да направи нещо и го прави доброволно или не – различни мозъчни вериги са включени в двата случая. Повече за това коя от двете ще се включи автоматично може да прочетете на предната статия Смелост и конфронтация или страх и бягство.

Поведенческа и психотелесна работа – „скачане“ в страха и интензивното му преживяване в/през тялото. Като това може да се направи по множество начини – чрез наводняване, чрез дихателни и телесни практики, чрез разиграване на различни ситуации от живота на клиента в кабинета на терапевта с него, чрез излагане на реални ситуации провокиращи страх и тревожност – тъй наречените поведенчески социални експерименти, които съм описал ТУК.
В резултат на излагането освен, че човек повишава праговете си, то и се натрупват преживявания, които се ползват като справка за сравнение на реалността с негативните сценарии на човека, например: той си е мислел, че ако направи еди какво си ще припадне, ще умре от страх, околните ще му се смеят и ще се изложи, няма да успее да го направи и ще се провали и т.н. Е на практика след като го направи вижда, че нищо лошо не се случва като резултат или ако се случи нещо негативно то не е кой знае какво и е било силно преувеличено в представите и въображението му. Така се научава, че страховете са раздути и преувеличени в главата му, а съпътстващите ги сценарии – нереалистични и в реалността няма чак такива рискове и може да действа по-свободно и с повече смелост, че не е нужно да е роб или пленник на страховете си. Резултатът когато това се прави продължително във времето е, че човек става все по-смел.
По този начин се получава обратното на описаното по-рано хронифициране, при което човекът се възприема за все по-малък и слаб, тук той се възприема за все по-способен, смел и силен, а проблемите и стимулите провокиращи тревожност за все по-незначителни и като нищо особено, което може да преодолее.

Преди (а може и по време на) самата конфронтация могат да се използват техники за моментно намаляване на стреса и превключване на вътрешното състояние (донякъде) като:
когнитивно реструктуриране; възприятийно прерамкиране на ситуацията чрез парадоксално намерение, наводняване с хумор, приемане на най-лошия сценарии или друг вид преформулиране; дихателни и телесни практики за намаляване на стреса и други.
Целта е да понижат моментно стреса в системата на човека, така че да може да се конфронтира със страшната ситуация, а не да му дойде твърде много и да избяга.

Възможно е преди самата поведенческа терапия да се работи с хипноза – тоест човек първоначално да преживява във въображението си стресовите ситуации и конфронтацията на страховете, за да свикне с идеята и сценариите и повишената физиологична възбуда донякъде и да се упражнява новите си променени реакции мисловно на първо време. А след това вече да се премине на реализирането им в реалността.

Това е кратка схематизация на терапията на тревожни състояния в Естествената психотерапия.

Щом си стигнал до тук значи намираш материалите за полезни, интересни и информативни.
Подкрепи създаването на още повече такива чрез малък ежемесечен абонамент в Patreon на този линк и в замяна получи достъп до една моя здравословна практика месечно, обяснение за нейните механизми и имплементация.