Какви са основните терапевтични подходи?
В момента съществуват над хиляда различни психотерапевтични техники/подхода, повечето от които са леки вариации една на друга. Повечето се извършват едно-на-едно между терапевта и клиента, но съществуват и такива, специализирани за работа в групи, включително в семейството.
Различните подходи имат различни виждания за произхода на психичните проблеми/състояния (разстройства – дума, която се опитвам да избягвам максимално); както и за механизмите на промяната им и съответно за терапията им.
В тази статия ще опиша само основните психотерапевтични подходи/направления.
Ако искате да научите разликите между психиатър, психотерапевт и психолог може да погледнете ТУК.
1. Когнитивно-поведенческа терапия
Първоначално 2 отделни подхода – поведенческа и когнитивна терапия – впоследствие се съчетават като 2 компонента на едно направление.
Поведенческата терапия
се фокусира върху механизмите на заучаването (и фактът, че почти всяко поведение е заучено, включително вредното и неадаптивното) – реакцията на човека спрямо определен вид стимул.
Поведенческата терапия е ориентирана към симптома и премахването му, а не към личността на човека, и включва методи за отучване на дезадаптивно поведение и заучаване на ново адаптивно такова. Тя е планирана и структурирана като първо се извършва анализ на поведението – как реагира човекът на определени стимули/ситуации. Терапията се състои в манипулиране на реакцията на стимула, така че да се постигне желаната промяна на поведението.
Поведенческата терапия включва стотици техники, създадени за повлияване на определени симптоми, които целят премахването на нежелателни заучени реакции или изграждането на желани такива. Някои от по-известните и по-използваните поведенческите техники:
– систематична десенсетизация – погасяване на условните рефлекси чрез излагане и превенция на отговор/реакция или променен отговор/реакция – ако една реакция (страхова) се активира едновременно с несъвместима реакция (релаксирано състояние), двете ще се погасят – например извършване на нещо страшно или провокиращо тревожност в условия на отпунатост и спокойствие или увереност и сигурност от страна на човека. Постепенно страховата реакция отслабва и изчезва. Може първоначално да се извършва във въображението, а после и в реални ситуации – прогресивно от ситуации, провокиращи по-слаб страх, към такива, провокиращи по-силен.
– техниката на заливането с дразнители (flooding) – при нея клиентът се конфронтира директно с най-страшната ситуация, като това става най-напред във въображението, а след това и на живо в присъствието на терапевта.
– прогресираща мускулна релаксация/автогенен тренинг – постепенно и прогресиращо отпускане на мускулните групи на тялото – съответната група се напряга до максимум и след това рязко се отпускат – по този начин се постига отпуснатост на тялото и съоветно усещане за спокойствие (поради взаимосвързаността на телесни реакции и усещания и емоции/чувства).
– поведенчески социални експерименти – контролирано извършване на действия извън зоната на комфорта, предизвикващи известна тревожност и страх.
– ролеви игри и разиграване на ситуации, провокиращи определени емоции (страх, тревожност, гняв и т.н.)
– всякакви различни видове тренинги също обикновено спадат към поведенческата терапия: тренинг за справяне с гнева (anger management training); тренинг за социални умения; тренинг за справяне с тревожността (anxiety management training); тренинг на себеутвърждаването (assertiveness training).
– аверзивни методи – не се използват особено често – отучване чрез наказание/болка – съчетаване на реакцията, която трябва да се отучи, с неприятен дразнител. Използват се в Русия и Украйна при хора с тежки зависимости (най-често към алкохол).
Когнитивната терапия
се основава на идеята, че емоциите и поведението се пораждат от когнитивни процеси следователно ирационалните начини на мислене, които често се създават рано в живота, остават непроменени в хода му и водят до ирационално поведение. Терапията цели най-напред промяна на ирационалното мислене и интерпретации на събитията в света, която би трябвало да доведе и до промяна в емоционалните изживявания и поведението, тоест чрез промяна на вярванията и интерпретациите на случващото се в света може да се постигне промяна на емоциите и поведението. Важно е клиентът да разбере как мисли, чувства и се държи и какво въздействие оказва поведението му върху околните, след това е необходимо да започне да създава нови преживявания и да се учи да интерпретира ситуациите в света по нов начин.
Техники, използвани в когнитивната терапия:
– падаща стрела – техника на дълбаене надолу към базовите вярванията на индивида
– работа с вътрешния диалог – идентифициране на автоматичните мисли, когнитивните изкривявания и базовните вярвания – първо писмено чрез водене на дневник, а впоследствие просто на ум.
– когнитивно реструктуриране – модифицирането и преформулирането на горните, първо писмено, а после автоматично на ум при възникването им в конкретни ситуации.
– целеполагане – създаване на цели и план за реализирането им.
– график – планиране на деня и дейностите.
Когнитивно-поведенческата терапия е по-скоро ориентирани към преодоляване на симптома или на конкретни поведения, макар че работата с базовите вярвания, методът на Майхенбаум (когнитивна модификация на поведението) или терапията на схемите предлагат възможности за дълбоко навлизане във вътрешната психична реалност на индивида.
КПТ разчита в голяма степен на сътрудничеството между терапевта и клиента при откриване на дисфункционалните вярвания/когнитивни схеми. Обикновено терапията е краткосрочна (5-25 сесии), а терапевтът е активен и директивен – обучава клиента на когнитивните и поведенчески техники, необходими за облекчаване на проблема. Постепенно клиента би трябвало да се превърне в собствен терапевт, прилагащ принципите на КПТ.
2. Хуманистични
включва екзистенциалните, трансперсоналните и гещалт психотерапиите
Почива на идеите и разбиранията на екзистенциалните философи за човешкия потенциал. Индивидът носи в себе си неизмеримо голям потенциал да разбира себе си, да променя себе си и нагласите и поведенията си, да се развива постоянно (самоактуализация). Най-известните представители са Карл Роджърс, Ейбрахам Маслоу и Роло Мей.
Според Роджърс за реализация на потенциала са необходими наличие на емпатия, автентичност и приемане от страна на околните (или терапевта в случая) – ако един човек се чувства уважаван и приет, той започва все повече и повече да се приема (себеприемане) и да се харесва. Започва да разбира повече себе си и да се развива в съзчвучие с автентичните си желания.
Хуманистичното направление в психологията се занимава с изследването човешката личност като цяло, както и преживелищния субективен собствен опит на човека. Повлияна е от идеите на Юнг за индивидуализацията.
Психотерапията се разглежда като среща на два индивида (а не като изследване на единия от другия). Работи се с междуличностното преживяване на терапевтичното отношение – терапевтът реагира спрямо преживяванията си тук и сега, а не толкова спрямо знанията си. Промяна се постига благодарение на това, че клиентът започва да разбира себе си повече в резултат на преживяването си за приемане и разбиране от страна на терапевта, който е недирективен.
Хуманистичното направление включва екзистенциални терапии – фокусирани върху уникалността на човека, неговото себевъзприемане и възприятие и преживяване за света, свобода и възможност за избор, отговорности и потребност от смисъл в живота); трансперсонални терапии – фокусиращи се върху феноменологията на съзнанието, азът като непрекъснато променящ се поток от мисли, чувства и емоции; способност за разширяване на съзнанието и развтаряне на егото и достигане до по-широка идентификация с човечеството (по-силна свързаност); гещалттерапия – базираща се на идеята, че организмът и обкръжението са в единство. Осъзнаването на нуждите тук и сега и на приоритетността между тях както и удовлетворяването им по адекватен начин в социалната реалност. Цел на терапията е да се довърши “недовършената работа” чрез осъзнаване на доминиращите потребности, като по този начин се освободи способността на човека да живее пълноценно тук и сега. Терапевтът подпомага съзнаваното себевъзприемане, така че клиентът да се научи да възприема чувствата, мислите и действията си в съзнанието си.
3. Основни психодинамични школи
те са множество и имат доста различия помежду си, така че ще се спра на всяка от тях много накратко (вследствие на което свръхопростяването е неизбежно).
Класическата психоанализа (Фройдистка психоанализа)
теоретизира, че причините за психичните проблеми на хората са несъзнавани вътрешни конфликти. Психоаналитикът изслушва мислите, сънищата, фантазиите и свободните асоциации на клиента и след анализ предоставя интерпретациите си на клиента, с когото ги обсъждат.
Его-психология
(Хайнц Хартман, Ана Фройд, Ерик Ериксън) – според нея средата е най-определяща за индивида. В нейното виждане егото е най-важната психична структура и съответно защитните механизми имат ключова роля. Успешната адаптация на индивида спрямо средата му също има високо място в теорията им.
Обектни отношения
(Мелани Клайн, Уилфред Бион) – според тази школа водещото са връзките с обектите и начинът на свързване с тях – тези връзки ни определят. Фокусирани са предимно във вътрешния свят, отношението спрямо вътрешните обекти (интернализираните образи на значимите фигури в живота) и сюжетите, които се развиват между тези вътрешни обекти, а не толкова върху външната действителност. Идеята е, че когато сме сами, ние пак сме с другите (с вътрешните им репрезентации в нас – такива каквито ние ги възприемаме и преживяваме вътре в нас).
Независима британска анализа
(Доналд Уиникът) – отделят се от школата на обектните отношения поради различия. Най-известните идеи на Уиникът са свързани с:
– истинският и фалшивият Аз – доколко личността действа спрямо автентичните си стремежи или Аз-ът е фалшифициран и човекът живее чужд живот. За да бъде истински, необходимо е на детето да се оставя достатъчно пространство да изгради себе си. Ако родителят се намесва прекалено и се опитва да го моделира, или пък го неглежира, се изгражда фалшив Аз – перманентна маска, която човекът може да не осъзнава като следствие от невъзможността за преживяване на истинските желания и нужди рано в живота.
– идеята за достатъчно добрия родител – накратко, родителят няма нужда да е перфектен, а да е достатъчно добър/адекватен – да позволи на детето известно разочарование от родителите и света, без това да унищожи/пререже желанието му за живот и способността да приеме сложната реалност.
– идеята за преходните обекти – няма да се спирам на нея, тъй като е сложна и нерелевантна
Теория на привързаността
(Джон Боулби) – според нея привързаността и добрите отношения с поне един възрастен човек са от първостепенно значение не само за физическото оцеляване на бебето/детето, но и за нормалното му психологическо развитие.
Вследствие на експерименти с деца са теоретизирани 4 вида привързаност – един здрав вид (сигурна) и 3 нездрави вида – несигурна амбивалентна, несигурна избягваща и дезорганизирана привързаности.
За тях ще разкажа по-подробно в отделна статия.
Базирана на ментализацията психотерапия
(БМП – Антъни Бейтман и Питър Фонаги) – фокусирана върху процеса на ментализация – способността и процеса на разбирането на психичното и емоционалното състояние както на себе си, така и на другия, и отделянето на двете едно от друго. Разглеждането на другите като индивиди, имащи собствен вътрешен свят (мисли, чувства, мотиви, желания, цели, различни от нашите), и интерпретацията на поведението им като резултат от техни психични процеси, невидими за нас, а не проектиране на собствените ни мисли и чувства върху другите. Създадена е предимно за случаи на Гранично личностово разстройство, в които обикновено има една единствена интерпретация на чуждото поведение, която е силно изкривена и не отразява реалността. Необхоидмо е да се автоматизират съвсем нови модели на разбиране на света и интерпретацията на поведенията на хората, както и работа върху регулирането на интензивните емоции, намаляване на себеразрушителното поведение и подобряване на междуличностните отношения.
Аналитичната психология на Юнг/Юнгианска анализа
фокусира се върху осъзнаването, преживяването и интегрирането на несъзнавани психични съдържания в личността, предимно чрез интерпретация на сънища, изразяване на чувства (основно по отношение на творби на изкуството) и други.
Същоествуват и други психодинамични подходи като Базирана на ментализацията психотерапия; Интерперсонална отношенческа анализа; Аз-психология/Психология на Аза на Хайнц Кохут и други.
4. Системен подход и модели
Системните модели в психологията се опират на общата теория на системите, която изследва йерархично подредените системи и отношенията между обектите в тях, като те са по-важни от самите обекти, тъй като системата притежава свойства, които нейните съставни елементи не притежават по отделно.
Системният подход идентифицира психичните проблеми на индивида като резултат от проблемите на отношенията в семейството. То се разглежда като система, която както всички живи/отворени системи е насочена към поддържане на равновесие (хомеостаза) с обкръжението противоположно на промяната ѝ. Това се направлява от получаваната обратна връзка/резултати. Промените в организацията на семейството по правило водят до кризи – нарушаване на съществуващото равновесие, справянето с които зависи от способността на системата да се самоорганизира.
Важен е контекстът на събитията, а не толкова самите събития.
Целта е да се подпомогне индивидуализацията и диференцирането на всички членове на семейството, да има граници между личностите и психиките на единия и на другия. Също така ролите да са правилно разпределени, защото понякога децата се държат като родители, а родителите – като деца.
В семейната терапия се обръща голямо внимание на това как родителите са се избрали помежду си като най-честия отговор е “не знам, така се получи, харесахме се” – автоматично и несъзнавано – но всъщност се подбират, за да задоволяват взаимно потребностите си (независимо здрави или нездрави са те).
Работата по заобикаляне на съпротивата на семейството – силите противодействащи на промяната и които искат връщането на старото равновесно положение – е трудна и тежка. Търсят се нови начини на комуникация и поведение.
5. Психодрама
тя е доста действен метод, при който се използват влизане в роли и ролеви игри, драматизиране и т.н. за изследване на вътрешната реалност на клиентите и осъзнаването ѝ от тях самите. Идеята е, че участниците добавят/наслагват своята вътрешна реалност (или я пресъздават) към/върху външно случващото се, което обикновено е разиграване на сцени от живота. Обикновено в тези случаи сцената в крайна сметка приключва положително, независимо че в живота често е протекла с негативен резултат.
Основава се на базисните процеси на човешкото поведение – желание за действие, инициативност, активност, спонтанност, креативност и творчество, които често са блокирани при хората с психологически проблеми. Търси се достигане на автентични спонтанни реакции в поведението, а не спрямо изискванията на обкръжението, и съответно един истински, автентичен Аз вместо фалшив такъв. Индивидът се разглежда в социалното му обкръжение и обичайното му поведение, което при необходимост се променя спонтанно в ролите.
6. Интегрални подходи (интегрално-холистични)
интегриращи множество различни психотерапевтични модалности в едно цяло в работата с клиенти. Има множество различни начини/пътища за интегрирането на различни терапевтични подходи. Важно е да се направи разграничението между интегрален и еклектичен подход. При интегралния подход отделните модалности са части от комбиниран цялостен подход (теоретично и на практика), докато еклектичния е по скоро “торба” с методи, при която практикуващият вади различни методи при различните случаи и според преценката си, и като цяло говори по-скоро за липса на добро глобално теоретично и практическо разбиране на целия процес на терапия, за това къде влизат в употреба различните методи и защо.
Подходът и школата, в които се обучавам аз, също са интегрални – Естествена Психотерапия, основана от Орлин Баев. В нея се включват модалностите на когнитивно-поведенческата, екзистенциалната и трансперсоналната психотерапия, хипнотерапия, както и психодинамична теория – най-вече обектни отношения.
Други подходи:
Хипнотерапия (хипноза) –
създаване на състояние на фокусирано внимание и повишена внушаемост, по време на което се дават положителни внушения (сугестия) и картини (водена медитация, въображение), които да помогнат на човека да интернализира полезни убеждения, да започне да развива добри качества и да се справи с текущите си проблеми.
Терапия на схемите(схема терапия)
Когнитивна модификация на поведението
Групова психотерапия –
форма на психотерапия, при която един или повече терапевти работят с малка група от клиенти заедно. Груповата терапия може да е когнитивно-поведенческа, междуличностна, психодинамична, арт терапия или друга.
Важни терапевтични фактори в груповата работа са:
– вдъхване на надежда в хората вследствие на груповата работа
– универсализация – виждането, че и другите хора страдат и имат проблеми, някои от тях – дори по-големи от тези на конкретния човек;
– взаимен обмен на информация – взаимното помагане между индивидите – свързана със състоянията и проблемите им. Да се почувстваш полезен за околните води до повдигане на самочувствието и позитивни усещания.
– чувство за заедност и общност и полезност – много често не са ги преживявали преди това.
Структурен подход на Салвадор Минучин –
разглежда проблемите на семейството като проблеми на структурата на семейството – на границите между поколенията.
В здравословно функциониращо семейство има ясни граници между поколенията.
Нездравословните семейства са 2 типа:
1) преплетени семейства – липсват всякакви граници между членовете на семейството – не се знае кои са родители, кои са децата (от поведенческа гледна точка). Отличителен белег е това, че всеки във всеки един момент контролира това, което прави някой друг или знае какво прави другия – свръхконтрол. Тук е необходимо подпомагане на прокарването на граници, изясняването на функциите и на отговорностите на различните членове в семейството.
2) дистанцирани семейства – границите са толкова здрави и големи, че никой не се интересува какво прави другия, няма емоционална връзка и заедност, всеки е отделен и сам индивид, въпреки че уж са семейство. Тук пък има липса на свързаност и контрол.
Целта е преструктуриране на семейната единица.
Трансгенерационния подход на Боуен – сходен на структурния подход.
Накратко това са повечето от по-широко използвани и популярни психотерапевтични модалности/направления/школи.